血栓栓塞性疾病与妊娠

血栓栓塞性疾病与妊娠美国CDC(疾病控制中心)1997报道血栓性肺栓塞(PE)在1459例妊娠相关的死亡中占20％(1987-1990)。Jacob(1998)报道同样的发生率。在英国是直接母死亡的首位原因。据1，006,200例孕妇中的统计，DVT(深静脉血栓形成)发生率约为1／1000，PE约为1／64。一、浅表静脉血栓形成：大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，浅表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由于静脉插管所致。局部可有红肿、压痛。其治疗是止痛，弹力支持及休息。若不好转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。二、深静脉血栓形成(DVT)多数孕妇为下肢DVT(2／3或3／4为下肢)。1.临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Ginsberg(1992)报道58／60例发生于左腿，另2例为双侧。Gherman(1999)80％发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相差≥2cm，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双下肢，称为股白肿(phlegmasiaalbadobns)或称为牛奶腿milkleg。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或牵拉时(Achilles)肌腱疼痛(Homansign)是由于牵拉肌肉或挫伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接触所致。深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中DVT的发生率高，手术中或术后24-48h小腿V发生血栓，活动后大部分消失，5-20％可达高位深V，3-10％术后4-20日内引起PE，盆腔V血栓多见于妇科手术后，下肢浅V中，20％与DVT有关。2.V血栓形成的条件：见后(肺栓塞中)3.DVT的检测方法：50％的患者无症状(1)下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立(2)电阻抗静脉图像法：(impedanceplethysmography，IPG)：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高．(3)放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当计数增加20％以上表明该处有血栓形成．需在血栓形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积．孕期不宜4．彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位及侧支循环是否建立．目前，彩超检查是首选的检查方法．实时超声-二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000)Lensiel(1989)220例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压(noncompressibly)及无血栓形成(compressibly)为可挤压，后者中142／143正常静脉造影所见(特异性99％)．66例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。Galdhaber(1998)超声挤压1／3患者为阴性，却发现发生了PE，这是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中PE来自髂静脉较多。5．MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做MRI，从解剖上能清楚地看到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状平面，有报道在未孕妇女诊断DVT，MRl100％的敏感性，90％的特异性，44％无DVT，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝组织炎、水肿、血肿或静脉炎。6．CT：可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放射量大，不宜。三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)为孕产妇死亡的重要原因之一。Koonin等(1997)报道在美国1987-1990年1,459例妊娠有关的死亡中，血栓性肺栓塞占20％。PE是1994-1996年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因(DeSwier,2000)。目前，血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，Chan等(2001)报道自1998至2000年3年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的发生率类似于白种人群。妊娠期PE的发生率自l／5,300至l／31,000不等(平均约为1／6400),未治疗的PE死亡率可高达30％，而治疗的患者的死亡率为3％，因此，及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的PE多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，70-95％来自DVT，原发部位是下肢深V，占90-95％。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响，需引起注意。PE的发生与病理生理变化一、妊娠期的生理改变1．妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。高凝状态是由于除XI及XIII因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增加，以及对内源性抗凝物(C蛋白)抵抗的增加及辅助因子(S蛋白)浓度的降低所致。这些生理改变持续至产后二周方恢复正常。血小板粘着性增加及寿命降低，纤溶系统成分缺乏，纤维蛋白原异常，狼疮抗凝物存在，静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶元激活剂降低，纤维蛋白溶酶元及纤维蛋白酶抑制剂的增加。2．妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。3．孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。二、遗传缺陷某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶III缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶(MTHFR)变异和V及IX因子缺陷，V因子莱顿(Leiden)及G20210A凝血酶元的突变，狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在都与C蛋白的激活降低有关。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也提示血栓症的可能。三、其他高危因素的存在：引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年龄大于35岁、手术如：剖宫产(5倍增加)，长时间卧床(保胎、孕吐输液)，重大于80公斤、多产、感染／败血症、先兆子痫和严重的内科疾患(机械心脏瓣膜-抗凝冶疗、炎症性肠疾病、肾病综合症等)。血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝集因子；；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝集因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，还有抗凝血酶III；C蛋白等，只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。四、PE发生后的病理改变：1．呼吸系统的变化：(1)肺泡死腔增大：栓塞区域出现通气-灌注失常；无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡死腔变大。(2)通气受限：栓子释放的5-羟色胺、组织胺、缓激肽等，都可引起死腔形成及支气管痉挛，使气道阻力增高，通气受限。(3)肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，可引起咳血。(4)低氧血症。2．血液动力学的改变：(1)血管阻塞：当血管床有50％被阻塞时，可出现肺动脉高压。(2)栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的耐受性差，肺A高压的程度会更为严重。(3)神经体液因素除引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉、体循环血管的收缩，导致呼吸、心脏骤停。3．神经体液介质的变化：栓子在肺血管内移动时，可引起各种血管活性物质的释放，刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难、心率快、咳嗽、支气管及血管痉挛，血管通透性增加，损伤肺功能。[临床表现]70％的PE来自下肢深静脉血拴，Moser及同事(1994)报道近40％的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺拴塞。尤其是来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生。妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于长期卧床保胎用B受体兴奋剂或长期卧床治疗孕吐等或盆腔手术(如剖宫产术)后的患者。少数栓子来自于右心或其它部位。过去认为大多数肺栓塞病例发生在产后，但现在许多报道发生于产前也常见，各约1／2。发生于产后者死亡率更高。PE发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。(一)小的栓塞：某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时，但在小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难，胸片检查可无异常的发现。(二)中等大小的A栓塞：可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。这些症状及体征的存在，表明有很强的肺栓塞的可能性。尤其是持续气短要引起注意，呼吸过快也是常存在的表现，多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓塞有咯血，胸膜痛，气短典型的三合一表现，也仅有20％的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。(三)大的A栓塞：出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰竭的症状、甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速、甚至有舒张期奔马律、肺A2亢进、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心V压升高、颈V怒张、肝大。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。EKG有右轴偏移、T波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：Pa02及PaC02均低，胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后12-36h出现。据1997年美国妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快(89％)，气短(81％)，胸痛(72％)，不安(59％)，咳嗽(54％)，心动过速(43％)，咳血(34％)。某些病例有肺A第二音亢进，罗音，胸膜摩擦音，EKG可有右轴偏移等。[诊断]根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：(一)血气分析(ABG)：较大的PE可显示PaO2下降(小于85mmHg)和A-a梯度上升(大于20mmHg)。需注意在晚孕期卧位的PaO2可以比直立位低15mmHg。(二)肺通气扫描(V／Q)：为最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法之一。以锝(99mTc)标记的白蛋白微球V注射(胎儿暴露的放射剂量可忽略不计)，微球粒子进入肺血管床，能准确地描绘出肺血流的分布。与扫描一起，可增加该项检查的准确性。让患者吸入133Xe放射性气体或99mTc标记的药物雾化吸入，显示通气情况，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失与通气不附。美国国家心、肺及血液研究机构对于933例患者用通气-灌注扫描的方法诊断肺栓塞的敏感性及特异性进行了前瞻性研究(1990)，其中931例进行了闪烁法，755例行肺A造影。755例中33例诊断了肺栓塞，几乎所有的患者均有异常的高、中、低可能性V／Q扫描结果(敏感性98％，特异性10％)，116例高可能性中，88％肺A造影均有肺栓塞，但有肺栓塞的患者中，仅有少数为高可能性异常的通气-灌注扫描(敏感性41％，特异性97％)。322例中度可能性异常扫描的患者中，肺A造影33％有肺栓塞，而低可能性的病例中，仅为12％有肺栓塞。有4％的患者扫描正常，但肺A造影却发现有肺栓塞的存在。结论认为：扫描高可能性者中，常表明有PE的存在，而PE的患者中，只有少数的患者为高可能性的扫描结果。低可能性的扫描即使临床明显怀疑，PE的可能性也很小。中可能性的扫描结果无助于诊断PE。(三)肺A血管造影：为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损或肺A突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象，则有助于诊断。此法为有创性，操作复杂，评估第三分支肺A有一定的困难，有4％-10％的放射并发症的可能性，如心脏穿孔，