罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用

罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用北京大学第一医院麻醉科曲元在没有麻醉药的日子里••••••疼痛:不可避免的人生经历…1846年10月16日2014年12月27日全身麻醉的“三要素”平衡麻醉镇痛镇静肌松“安全、有效、舒适”阿片类药物局部麻醉药？主要麻醉方法全麻——意识消失主要用于小儿麻醉、成人大手术、腹腔镜手术、无痛人流术、无痛胃肠镜手术等；椎管内阻滞麻醉——可以清醒主要用于剖宫产手术、阑尾切除术、下肢手术、妇科下腹部手术、无痛分娩、术后镇痛等局部麻醉——完全清醒，手术医师实施主要用于拔牙、体表小手术、重睑等美容手术椎管内麻醉（Intrathecalanesthesia）包括：1.Spinalanesthesia2.Epiduralblock,orepiduralanesthesia3.Combinedspinal-epiduralanesthesia4.Caudalblock穿刺部位：主要在胸、腰部脊椎间隙如何实施椎管内阻滞麻醉？主要常用局部麻醉药药物用法缺点阻滞时间脂类普鲁卡因局麻、腰麻、过敏0.5~1h氯普鲁卡因硬膜外麻醉、局麻0.5~1h丁卡因腰麻、表面麻醉1.5~6h酰胺类布比卡因硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞1.5~8h罗哌卡因硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞1.5~8h利多卡因硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞、静脉局部、表面麻醉0.75~2h耐乐品®(左旋罗哌卡因)•新型长效、酰胺类局麻药•纯左旋结构，脂溶性低创新的左旋异构体结构，毒性更低耐乐品，创新的左旋异构体结构罗哌卡因临床应用体会（14年）安全性高：1.神经毒性及心脏毒性低2.过敏反应罕见3.血流动力学稳定4.适用于任何年龄的患者（早产儿至老年人）麻醉效能强：阻滞效果好、作用时效长麻醉舒适度高：动静分离（感觉运动阻滞分离）应用范围广：腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神经阻滞、表麻、分娩镇痛、术后镇痛、疼痛治疗性价比高：人均药费50~200元罗哌卡因在腰麻中的合理应用成为唯一获SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因适用于腰麻适用于术后镇痛独特无菌聚丙烯安瓿，降低污染风险度*耐乐品®√√√甲磺酸罗哌卡因注射液×√×注射用盐酸罗哌卡因冻干粉×√×盐酸左布比卡因注射液×××盐酸布比卡因注射液√√×耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因冻干粉说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书.2008年6月6日耐乐品®获得SFDA腰麻适应症批文！罗哌卡因腰麻用法剖宫产1.剂量：Ropivacaine10~15mg（12.5mg）布比卡因5~10mg（7~8mg）2.浓度：0.125%~0.5%3.比重：轻比重：0.5%（无菌注射用水稀释）等比重：0.5%（无菌注射用水稀释）重比重：0.5%~0.67%（10%葡萄糖稀释）药量要精确（根据身高、体重、手术时间长短、术者、一般状况）比重越低，麻醉平面消退越快、运动阻滞越轻、仰卧综合征发生率越低、但基本不影响麻醉效果及肌肉松弛程度腰麻药物在无菌操作台上配制罗哌卡因腰麻用法下肢、下腹部手术、会阴手术1.剂量：Ropivacaine15~20mg布比卡因10~15mg2.浓度：0.125%~0.5%3.比重：轻比重：0.5%（无菌注射用水稀释）等比重：0.5%（无菌注射用水稀释）重比重：0.5%~0.7%10%葡萄糖稀释）2ml（20mg）罗哌卡因+10%G.S1ml罗哌卡因腰麻用法小儿腰麻（3岁）1.布比卡因重比重腰麻：配法：0.75%布比卡因2ml+10%G.S1ml=3ml给药公式：6岁体重（kg）Χ0.05=（ml）6岁(年龄Χ2+体重/2)/20=(ml)2.罗哌卡因重比重腰麻：1%罗哌卡因2ml+10%G.S1ml=3ml给药公式同上脊髓神经毒性：利多卡因=丁卡因布比卡因罗哌卡因YamashitaA,etal.Acomparisonoftheneurotoxiceffectsonthespinalcordoftetracaine,lidocaine,bupivacaine,andropivacaineadministeredintrathecallyinrabbits.AnesthAnalg2003;97:512-9组织病理学评分*01230.3%生理盐水6000罗哌卡因5100布比卡因1230丁卡因0024利多卡因0006*组织病理学评分为0，表示没有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索形成空泡；3则表示大于50%背索区域形成空泡。国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！讲述几个亲身经历的故事！罗哌卡因腰麻后不良反应发生率低耐乐品®与布比卡因蛛网膜下腔阻滞不良反应发生率比较不良反应耐乐品®组(N=110)布比卡因组(N=108)寒战2.7%3.7%低血压2.7%3.7%穿刺后头痛3.6%1.8%叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.耐乐品®用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品®3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.麻醉方法：将预先稀释好的0.5%药液(B组：0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml；R组：1%罗哌卡因（耐乐品）1.5ml+灭菌注射用水1.5ml，按身高B组给予布比卡因7mg～10mg，R组给予罗哌卡因11mg～15mg。以15s的速度向头匀速推注。退出腰麻针，置入硬膜外导管3～4cm。（注：0.5%罗哌卡因比重为1.008）包菊，曲元.等比重罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用.中国医刊2012；3：50—53B组（n=50）R组（n=50）Age(year)31±432±3Height(cm)162±4162±4Weight(kg)73±1077±9Babyweight(g)3443±4503367±594Durationofsurgery(min)39±840±8B组R组χ²(F)PHighestlevel4±14±1F=3.6640.482Onsettime(min)3.4±1.13.4±0.6F=8.6110.739Regressiontime(min)37.6±7.437.3±8.7F=1.9620.853RegressiontoT10(min)114±23114±20F=1.2621.000Recoverytime(min)188±43*120±28F=8.924﹤0.001LowestSBP(mmHg)77±880±5F=0.8140.221Lidocaine(n,%)14(28)13(26)χ²=0.0510.822Hypotesion(n,%)20(40)13(26)χ²=2.2160.202Nauseaandvomiting(n,%)20(40)#10(20)χ²=4.7620.029Shivering(n,%)10(20)8(16)χ²=0.2710.603Dyspnea(n,%)10(20)7(14)χ²=0.6380.424麻醉后情况及其并发症注：与R组比较，*P﹤0.001,#P﹤0.05麻醉平面运动阻滞情况罗哌卡因术中肌松质量评价优于布比卡因叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.020406080100耐乐品®组布比卡因组91.8%*81.5%*P0.05肌松质量评价为“优良”的比例(%)(n=110)(n=108)Δ优良：无肌张力干扰耐乐品®用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品®3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.罗哌卡因运动阻滞维持时间较布比卡因短1小时，利于术后运动恢复050100150200250300耐乐品®组(n=110)布比卡因组(n=108)178.4*245.8*P0.01叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.耐乐品®用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品®3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.运动阻滞持续时间(分钟)罗哌卡因在硬膜外麻醉中的应用0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，肌松效果优于0.5%布比卡因20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡因进行硬膜外阻滞黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.921701012345678910罗哌卡因组布比卡因组患者(例)极满意满意不满意罗哌卡因组与布比卡因组比较，P=0.002*极满意：肌松效果好，对手术无干扰；Δ满意：肌松效果对手术有干扰，但可接受；#不满意：肌松效果对手术有干扰，不能接受(n=10)(n=10)*Δ#0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，各阶段VAS疼痛评分均为0的患者比例高于0.5%布比卡因*各阶段：术始、分娩、关腹、术毕20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡因进行硬膜外阻滞黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.80%50%020406080100罗哌卡因组布比卡因组各阶段*VAS疼痛评分均为0患者比例(%)(n=10)(n=10)罗哌卡因在硬膜外麻醉中的应用体会血压、心率稳定起效时间10~20分钟，与2%利多卡因相当作用时间长达2~4小时特别适用于老年患者、高血压、冠心病、糖尿病患者适用于小儿、新生儿的硬膜外麻醉适用于全麻+硬膜外麻醉剖宫产硬膜外麻醉效果优于利多卡因硬膜外麻醉分娩镇痛后剖宫产硬膜外麻醉罗哌卡因在小儿骶麻中的应用Sacralcanalispartofepiduralspace.Theeffectsofcaudalanesthesiaissimilartoepiduralanesthesia.适用于新生儿、婴幼儿的腹部手术麻醉全麻插管+骶麻骶麻药物及剂量：单次注药，作用时间2~4h2%利多卡因6～10mg/kg1%罗哌卡因2～2.5mg/kg生理盐水稀释（以利多卡因浓度为稀释标准）新生儿0.3%～0.5%1岁0.8%1～3岁0.8%～1%3～5岁1%～1.2%5～10岁1.2%～1.5%10岁1.5%罗哌卡因在镇痛领域中的应用椎管内阻滞麻醉剖宫产手术妇科开腹手术下肢、会阴部位手术•椎管内阻滞镇痛分娩镇痛术后镇痛慢性疼痛治疗等镇痛技术与麻醉技术有区别，即不“麻”也不“醉”麻——麻木，运动阻滞醉——意识消失，全麻罗哌卡因在分娩镇痛中的应用最大优势—感觉运动阻滞分离（动静分离）可行走的硬膜外镇痛（Walkingepiduralanalgesia）是分娩镇痛的首选药物椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点CSEACSEA是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10～25g舒芬太尼1.5～5g布比卡因1.25～2.5mg罗哌卡因（耐乐品）2～3mg国外分娩镇痛推荐的使用剂量局麻药剂量在分娩镇痛与剖宫产麻醉中的比较剖宫产分娩镇痛CEA罗哌卡因100mg10mg1/10SA布比卡因8～10mg1.25～2.5mg1/5~1/4罗哌卡因10～15mg2～3mg1/5可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpiduralAnalgesia)选用感觉运动阻滞分离特性最明显的局麻药物—罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%~65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半•耐乐品®对感觉神经纤维抑制效果与布比卡因相当，但耐乐品®对运动神经纤维阻滞效果比相同浓度的布比卡因要少(P0