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呼吸机的模式和参数呼吸机的模式2020/4/53选择通气模式时应考虑以下3个问题?为患者提供多大的呼吸功?是应用完全通气支持还是部分通气支持??选择压力预置型通气还是容量预置型通气??患者与通气机的协调性2020/4/54概念?机械呼吸的类型：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸?分类依据:由什么来触发通气;机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）?通气期间吸气流速由什么来管理：容量控制（定容）或压力控制（定压）?通气由什么来切换：容量、时间、流速呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲线压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time吸呼比(I:E)其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause)呼气相(E)=呼气时间(Exp.)2020/4/56四种不同的呼吸方式(1)机器切换的呼吸?强制型呼吸:由通气机触发每次呼吸，随后同期及承担并完成全部呼吸周期中所需呼吸功(CV)?辅助型呼吸:由患者触发呼吸，但是由通气去完成其余的呼吸工作(A/C)2020/4/57四种不同的呼吸方式(2)患者切换的呼吸?支持型呼吸:由患者触发呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通气机协同完成通气工作(SIMV)?自主呼吸:由患者触发呼吸，随后由患者完成所有的通气工作(SPONT)2020/4/58呼吸模式?控制通气(ControlledVentilation,CV)?辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)?半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV?自主型:PSV、CPAP1.控制通气（controlledmedchanicalventilation,CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式包括容量控制通气和压力控制通气（1）容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）（2）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）2020/4/510容量控制(VCV):VolumeControl?优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息?缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练?参数设定:潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率、吸呼比（I/E）?压力：随病人顺应性和气道阻力变化2020/4/511VCV的应用指征?中枢或外周驱动能力很差者，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林—巴利综合征等）?对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者?在某些情况下（例如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式?需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，内源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时?需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。2020/4/512应用VCV时的监护?吸气峰压（PIP）在容量切换的通气方式中，PIP是经常变化的，PIP将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化?呼出气潮气量（EVT）虽然在通气机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EVT偏离潮气量100ml以上，则需寻找潮气量丧失的原因压力控制(PCV)PressureControl预置压力控制水平和吸气时间?吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始?流量减速波使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换?VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT2020/4/514压力控制(PCV)PressureControl?优点?可减少气压伤的发生率?可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复?改善气体分布?缺点?当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如ARDS、肺水肿病人)?如吸气时间延长,病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂2020/4/515压力控制(PCV)PressureControl?参数设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率、流速波形?潮气量：随病人顺应性变化2020/4/516PCV的应用指征?可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，如ARDS、新生儿、婴幼儿、补偿漏气、单肺通气、气压伤等等?使用容量切换型通气，氧合不理想?通过调节吸气压力而获得理想的VT。与容量切换的通气方式相比，PIP较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。2020/4/517PCV时的监护?密切观察EVT和每分钟通气量,任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EVT的变化。PCV的水平因随肺部病变的改善而降低，否则VT的增加会使肺部过度扩张及通气过度?监测PIP,PIP应等于所用的PC水平加PEEP2020/4/518PCV时的监护?监测血流动力学变化,注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变?监测气管切开管或插管套囊有无漏气,如漏气通气机就达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续2020/4/519辅助/控制模式(Assist/Control,A/C）?定义:结合AV和CV的特点,并以CV的预设频率作为备用?临床应用：病人基本没有自主呼吸?呼吸机根据临床医生的设定参数供气?由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure2020/4/520辅助/控制模式(Assist/Control,A/C）?基本参数?潮气量或压力?流速和流速波形?触发灵敏度?呼吸频率?吸气时间或吸呼时比2020/4/521?优点?可提供完全的通气支持?可控制呼吸频率?缺点?设置值有时可能不能满足病人的通气需求?需检查血气指标等?当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加?可引起过度通气?需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(Assist/Control,A/C）2020/4/522A/C的应用指征?呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功?呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功?允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO22020/4/523应用A/C模式时的监护?吸气峰压（PIP）在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关?呼出气潮气量(EVT)。?评价患者在机械通气时的舒适程度，使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。?密切监测酸-碱平衡状态如果患者过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式2020/4/524半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)?临床应用：病人有一定频率的自主呼吸?由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成?强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)?在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气2020/4/525同步间隙指令通气(SIMV)?优点?同步呼吸可改善病人的舒适性?可减少病人和呼吸机之间的对抗?相比A/C模式，可减少过度通气的发生?缺点?如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足2020/4/526SIMV的应用指征?呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功?患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2?撤离呼吸机2020/4/527应用SlMV的监护?患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通气，这可造成肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此时需加强呼吸支持。?吸气峰压（PIP）:PIP在容量切换的通气机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。2020/4/528应用SlMV的监护?强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量?患者的舒适程度:如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。如在撤机时患者有焦虑或不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制呼吸中枢。如果撤机时使用SlMV失败，可改用T-管法和PSV2020/4/529自主型(Spontaneous)?临床应用：病人有足够的自主呼吸频率?定义?要求有主动的自主呼吸驱动力?连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中?可提供或不提供吸气支持(PSV)2020/4/530?可减少呼吸作功(WOB)?潮气量和呼吸频率由病人自己决定?通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)2020/4/531?低的PS设定值?5-10cmH2OPS?可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功?可作为脱管的最后支持水平?高的PS设定值?PS可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达10ml/kg的潮气量?可满足病人几乎总的通气要求压力支持(PSV):PressureSupport2020/4/532?优点?病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程?克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力?病人感到舒适?可减少人机对抗压力支持(PSV)2020/4/533压力支持(PSV)?缺点?如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足?病人顺应性、阻力的变化?病人疲劳,自主呼吸的减弱2020/4/534PSV的应用指征?撤离通气机患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制,PSV可作为撤机的重要模式?长时期的机械通气通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩2020/4/535PSV时的监护?患者的呼吸频率（RR）RR应小于25次/分?呼出气潮气量(EVT)EVT降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张2020/4/536PSV时潮气量下降的原因患者方面?肺顺应性的下降：如胸膜腔疾患，肺内浸润性病变?气道阻力的增加：气道狭窄，如支气管痉挛，气道分泌物增多?呼吸肌群肌力不足以维持通气需要?通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量2020/4/537PSV时潮气量下降的原因通气机管路方面?气流阻力的增加：气管插管或气管切开管的扭曲，通气机管道受压或积水等?通气机管道接口松动造成漏气?潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出2020/4/538?病人的评估值?监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)?监测是否有呼吸频率的降低?PSV的适用人群?有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力支持(PSV)呼吸机参数压力参数吸气压力?吸气压力越高潮气量越大?设置为20～30cmH20?PSV:5～10cmH20抵消呼吸机的阻力COPD15～25cmH20ARDS20～35cmH20压力参数Ppeak（峰压）呼吸周期中最高压力。正常值为8-16cmH20，不宜超过40，以避免发生气压伤。原则上尽量以低峰压维持血气正常为佳。Pmean（平均压）通过8个呼吸周期的统计，计算出每次呼吸平均气道压力。此值的大小可影病人肺泡氧合状态及血液循环。容量参数潮气量?一次吸入或呼出的气体量?定容型通气机可直接预设VT,定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节VT?常用６～10ml/kg体重?选择时使气道峰压不超过40cmH2O,吸气平台压(约等于肺泡内压)不超过30～35cmH2O。?VTe（呼出潮气量）是在呼气相从流量传感器所测得。它不受呼吸管路顺应性、死腔和漏气的影响，真实反映了病人肺泡的容量容量参数分钟通气量?ExpMinVol:呼出分钟通气量之值(包括自主的和控制的量)?MVspont:自主呼吸的分钟通气量(一分钟里自主呼吸的吸气量)容量参数Vleak（漏气量）经过流量传感器送气潮气量和呼气潮气量之差，它指出了病人呼吸系统（气管插管、胸廓）的漏气情况或残气储留情况。流速参数InspFlow（吸气峰值流速L/mim）?在通气中,I