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压疮危险因素评估指引[护理目标]评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。[操作重点步骤]1.判断患者是否属于高危人群。高危人群指瘫痪/截瘫、昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质（恶性肿瘤）、营养不良、肥胖、疼痛、发热、支架或石膏外固定者，以及高龄老人和服用镇静剂者。2.判断患者是否存在发生压疮的危险因素。危险因素包括局部因素和全身因素局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等（见表中提示）。全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。3.根据Braden的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素（评分见压疮风险评估表），得出总的风险分值。4.向患者/家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。[结果标准]1.筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。2.患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意。3.记录完整、准确。Braden评分表得分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：最高23分，最低6分15~18分，为轻度危险；13~14分，为中度危险；10~12分为高度危险；9分以下，为极度危险。简要指引：判断→风险评分→向患者和家属解释→18分以下者采取压疮预防措施→12分以下者除采取预防措施外上报护理组长和护士长→填写压疮风险预警报告表→护理部查看病人定是否会诊→通知本科护士长→填写两份压疮会诊单→护理部通知压疮相关人员会诊→科内做好交接班及记录。Braden评分表评分标准说明评分内容1分2分3分4分感觉（对压力导致的不适感觉的能力）完全受限：对疼痛刺激无反应非常受限：只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动轻度受随：对口头指令反应，但不能表达不适或需求未受损：对口头指令反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿（皮肤潮湿的程度）持续潮湿：由于尿液、汗液等，皮肤总呈潮湿状。每当患者更换体会或翻身时均能观察到潮湿非常潮湿：皮肤经常、但不总是潮湿，每班至少更换一次床单有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需要更换至少一次床单很少潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位活动力（身体的活动程度）限制卧床：限制于床上可坐椅子：不能独立步行，必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶尔行走：能步行一段距离，大部分时间表卧床或坐在椅子上经常行走：每天至少在房间外活动2次，日间每2h在房间至少活动2次移动力（改变和控制身体姿势的能力）完全无移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动严重受限：身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动未受限：无需帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作营养（日常进食方式）非常差：从未吃完一份饭，很少能进食1/3份饭；喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上可能不足：通常只吃1/2份食物，偶尔能吃完一份饭；或摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要最足够：能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求非常好：能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食摩擦力、剪切力有问题：活动时需要中等到大部分的帮助；不借助床单位的摩擦，不能完全抬起身体的整个部分；经常滑下床或椅；痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦有潜在的问题：自主移动微弱或需要小部分帮助；在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来无明显问题：在床上或椅子上能独立移动，移动时手部肌肉有足够的力量支持，所有时间都能保持良好的体位压疮的预防指引[护理目标]对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。[操作重点步骤]1.对压疮高危人群进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。2.告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。3.针对高危因素采取有效的干预措施。病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，床头抬高不超过45°。不宜翻身的患者，予受压部位使用水垫等减压，进行受压部位按摩。使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。4.保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，使用鞣酸软膏等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）以减少大便对肛周皮肤的刺激。5.定时为患者进行温水擦浴、局部按摩，促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。6.为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。7.确保各项措施落实。交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。8.采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。9.观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。[结果标准]1.为患者提供了合适的压疮预防措施。2.降低了压疮产生的风险。压疮的护理指引[护理目标]为患者提供恰当的压疮伤口护理，促进压疮愈合。[操作重点步骤]1.根据“压疮危险因素的评估表”，患者病情及合并疾病、营养状态，压疮的部位、大小、数量、分期、有无感染及感染的种类、周围皮肤、并发症等情况，分析和判断导致患者压疮的危险因素。2.告知患者/家属压疮的评估结果，进行压疮治疗、预防的重要性，护理措施及配合要求。3.根据评估结果，继续实施压疮干预措施（见“压疮的预防”）。4.根据压疮伤口的情况，选择合适的伤口处理方法。肉芽伤口：去除陈旧性肉芽组织，应用水胶体敷料（溃疡贴，透明贴）进行换药。渗出性伤口：使用高度吸收性敷料，如渗液吸收贴，使过多的渗出液除去，使表皮脱落和浸软降低到最低程度。带焦痂的伤口：应用含水胶体或水凝胶的敷料，如清创胶，促进自溶性清创，有利于焦痂的清除，同时密闭性敷料可防止湿气的丢失。伤口的窦道：应用非粘连性敷料填塞，如藻酸盐填充条，尽量消除死腔，将脓肿的形成降到最低。5.压疮出现发红、肿胀，或患者出现发热或疼痛等感染症状时，及时与医生沟通，根据医嘱进行细菌培养和药物敏感测定。6.定期评价压疮进展情况和护理干预的效果。7.为患者提供心理支持及压疮护理的健康知识。8.对疑难问题寻求相关专业人员的帮助。9.记录压疮的情况、护理措施及效果。[结果标准]1.患者/家属理解压疮的危害，并积极配合治疗。2.患者皮肤的完整性恢复或压疮伤口情况得到改善。3.记录准确。