肠外营养支持

肠外营养支持药剂科崔彦2017.3.291.什么是肠外营养2.肠外营养配方的成分3.计算每日所需营养物质4.肠外营养液的配制什么是肠外营养肠外营养(ParenteralNutrition,PN)是经静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养的目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。肠外营养配方的成分碳水化合物（糖）脂肪氨基酸维生素及微量元素水及电解质肠外营养液配方的成分——碳水化合物葡萄糖溶液是国内唯一应用的经静脉输注的碳水化合物。作用：提供非蛋白热卡（无水葡萄糖：4kcal/g；一水合葡萄糖：3.4kcal/g）我院产品：5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液50%葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液5%指的是100ml中含5克葡萄糖肠外营养液配方的成分——脂肪临床常用的中长链脂肪乳是将中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合而成作用：提供非蛋白热卡（9kcal/g）；提供必需脂肪酸我院产品：中/长链脂肪乳注射液（C8-24），每瓶（250ml）提供能量为477kcal肠外营养液配方的成分——氨基酸肠外营养液中的蛋白质是由人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源作用：理想状态下，用于刺激蛋白合成和人体组织修复而不是用于氧化产能接受肠外营养的能量需求不包括蛋白质提供的能量当患者热卡缺乏时，蛋白质将被利用作为热卡的来源，及时补充葡萄糖和脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将减少蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸合成蛋白质各个厂家的溶液在个别氨基酸的含量、电解质浓度和pH上有细微的差别各类氨基酸产品的特点根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。药品名称适应症复方氨基酸注射液（20AA）用于严重肝功能不全和即将或者已经发展为肝性脑病患者的肠外营养以提供氨基酸复方氨基酸注射液（18AA）用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦用于改善手术后病人的营养状况复方氨基酸注射液（15AA）用于肝硬化、亚急性、慢性重症肝炎及肝昏迷的治疗，并可作为慢性肝炎的支持治疗复方氨基酸注射液（9AA）用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰竭我院各类氨基酸产品的比较药品名称适应症六合氨基酸注射液用于慢性肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、亚急性及慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱小儿复方氨基酸注射液（19AA-I）1、早产儿、体重低下儿及各种病因不能经口摄入蛋白质或摄入量不足的新生儿；2、各种创伤烧伤外伤及术后等高代谢状态的小儿；3、各种不能经口摄食不足的急慢性营养不良的小儿，如坏死性小肠结肠炎、急性坏死性胰腺炎、化疗药物反应低分子右旋糖酐氨基酸用于治疗兼有蛋白质缺乏的血容量减少的患者我院各类氨基酸产品的比较药品名称氨基酸种类总氨基酸量（每1000ml）复方氨基酸注射液（20AA）20100g复方氨基酸注射液（18AA）1850g复方氨基酸注射液（15AA）1580g复方氨基酸注射液（9AA）955.92g六合氨基酸注射液684.4g小儿复方氨基酸注射液（19AA-I）1960g低分子右旋糖酐氨基酸1127.2g我院各类氨基酸产品的比较氨基酸品种复方氨基酸注射液（20AA）复方氨基酸注射液（18AA）复方氨基酸注射液（15AA）六合氨基酸注射液亮氨酸13.6g4.90g11g16.6g异亮氨酸8.8g3.52g9g11.0g缬氨酸10.6g3.60g8.4g12.2g组氨酸4.7g2.50g2.4g-色氨酸1.5g0.90g0.66g-苯丙氨酸1.6g5.33g1g-赖氨酸10.6g4.30g8.6g-苏氨酸4.6g2.50g4.5g-精氨酸8.8g5.00g6g22.0g甘氨酸6.3g7.60g9g-丙氨酸8.3g2.00g7.7g-我院各类氨基酸产品的比较（每1000ml含量）氨基酸品种复方氨基酸注射液（20AA）复方氨基酸注射液（18AA）复方氨基酸注射液（15AA）六合氨基酸注射液脯氨酸7.1g1.00g8g-甲硫氨酸1.2g-1g-门冬氨酸2.5g2.50g-4.0g门冬酰胺0.55g---半胱氨酸0.8g0.10g＜0.2g-谷氨酸5.7g0.75g-18.6g鸟氨酸1.66g---丝氨酸3.7g1.00g5g-酪氨酸0.86g0.25g--蛋氨酸-2.25g--我院各类氨基酸产品的比较（每1000ml含量）各类氨基酸产品的特点肝病氨基酸富含支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），能够调节血浆支链氨基酸／芳香族氨基酸（组氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。•20AA•15AA•六合氨基酸：以支链氨基酸为主，加上精氨酸、谷氨酸、门冬氨酸，加强去氨作用。不含芳香氨基酸。支链氨基酸芳香氨基酸支链氨基酸：芳香氨基酸20AA27g7.8g3.5:118AA12.02g8.73g1.4:115AA28.4g4.06g7:1六合氨基酸注射液39.8g--肝病氨基酸产品的比较（每1000ml含量）支链氨基酸的浓度：六合氨基酸＞15AA＞20AA芳香氨基酸的浓度：20AA＞15AA肾病氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。•9AA幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸(约占氨基酸总量的40％)，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸)、精氨酸和组氨酸。•小儿复方氨基酸注射液（19AA-I）肠外营养液配方的成分——维生素在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，2~3周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他(SoluvitN，华瑞制药)，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特(VitalipidN，华瑞制药)，含4种脂溶性维生素。我院产品：注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素组合包装，提供9种水溶性维生素和4种脂溶性维生素肠外营养液配方的成分——微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成……肠外营养1个月以上的必须给予补充。代表产品是安达美(addamelN，多种微量元素注射液，华瑞制药)，含9种微量元素。10ml/支能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。肠外营养液配方的成分——微量元素我院产品：多种微量元素注射液（Ⅰ）适应症：用于治疗或支持婴幼儿、小儿对微量元素的基本需要含6种微量元素：锌、铜、锰、硒、氟、碘肠外营养液配方的成分——全营养袋“全合一”是肠外营养的推荐模式不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。脂肪乳氨基酸（17）/葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）脂肪乳（10%）/氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液（商品名：克林维）体积1440ml1000ml非蛋白能量900kcal540kcal氨基酸34g22g氮5.4g3.6g氨基酸种类1715葡萄糖供能43%59%脂肪供能51%37%热氮比167:1150:1电解质钠、钾、镁、钙、磷、氯、硫酸盐、醋酸盐钠、钾、镁、钙、磷、氯、醋酸盐维生素、微量元素无无我院全营养袋产品的比较计算每日所需营养物质能量的需求和供应蛋白质的需求和供应水的需求和供应电解质的需求和供应微量元素的需求和供应维生素的需求和供应计算每日所需营养物质能量需求HarrisBenedic公式（基础能量消耗）BEE（Kcal/d）＝66.5+13.8Wt+5.0Ht-6.8A（男性）BEE（Kcal/d）＝655.1+9.6Wt+1.8Ht-4.7A（女性）式中，Wt为体重（kg），Ht为身高（cm），A为年龄。总能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*应激指数*活动指数应激指数（超过BEE的百分比）大手术10~20感染20骨折20~40外伤40~60败血症60烧伤60~100活动指数（超过BEE的百分比）卧床20下床30根据应激情况推荐量《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）》2004特殊疾病状态推荐量能量供应应采用双能源供给热量能量供应糖脂比一般情况下，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。成人常用剂量为2~4g/kg.d脂肪乳的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为总能量的30％~50％，某些情况下可达到60％以上。成人常用剂量为1~1.5g/kg.d脂肪代谢障碍：慎用脂类蛋白质需求正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，但在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。非蛋白质热量(kcal)与氮量的比例一般应保持在150:1，高应激状态/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白质热量(kcal)与氮量的比例应达到100:1根据应激情况推荐量《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）》2004蛋白质计算根据疾病状态推荐量蛋白质供应如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液不同疾病对氨基酸的需求是不同的•创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加•肝病则应增加支链氨基酸•肾功能不良则以提供必需氨基酸为主水、电解质的需求与供应一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg，约2000～2500ml。钠氯钾镁钙磷肠外营养需求1-2mmol/kg/d80-100mmol/d1-2mmol/kg/d4-10umol/kg/d5-7.5umol/kg/d20-40mmol/kg/d药物等量NaCl3-6g10%KCl40-70ml25%MgSO42-5ml10%葡萄糖酸钙10-20ml复合磷酸氢钾4-6ml维生素、微量元素的需求与供应B1B2B6B12C烟酸叶酸肠外营养需求3mg/d3.6mg/d6mg/d5μg/d100-200mg/d40mg/d400μg/d药物等量注射用水溶性维生素（水乐维他）1支或组合包装1支AKED肠外营养需求3300IU/d150μg/d10mg/d200IU/d药物等量注射用脂溶性维生素（Ⅱ）（维他利匹特）1支或组合包装1支铁锌铬硒锰碘肠外营养需求1-2mg/d2.5-5mg/d10-15μg/d20-50μg/d60-100μg/d50-100μg/d药物等量多种微量元素注射液（Ⅱ）1支肠外营养液的配制全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题•多种营养制剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效•脂肪乳的破乳多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。肠外营养液的配制TNA液的配制顺序为：①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内肠外营养液的配制注意事项：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制建议现配现用。从用药的安全性出发，添加药物后的混合液应立即使用。如需存放，2~8℃下混合液的放置时间不宜超过24小时电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离，乳剂处于出油的不稳定状态：有一层油或可以看