职业暴露报表

医务人员职业暴露情况登记表1.科室：2.姓名3.性别：男女4.年龄：岁5.暴露时间：年月日时分6.职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他7.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□8.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□9.暴露程度⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□12.暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□15.暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：年月日填表人(该表由医院感染科填写、留存)