征兵病史调查表

征兵病史调查表姓名出生年月性别毕业学校现住所即往有无经常性头痛、精神病史、羊角风（癫痫）史、梦游症（睡觉中下床活动，自己不知道）、夜尿症（十岁后经常尿炕），有无经常性腰腿痛史，有无经常性心口痛、吐酸水、经常性腹泻（拉肚子）、哮喘病史。应征青年自述病史，有无上述病史？有时把发病时间、症状、治疗经过详细填写。上述情况保证属实，如有隐瞒，愿承担退兵责任。应征青年签字盖章：年月日家长对应征青年病史情况介绍：上述情况保证属实，如有隐瞒，愿承担退兵责任。家长签字盖章：年月日村、街道居民委调查意见：调查人签字：村、街道公章年月日