哮喘-病例分析

葛鹏程支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性气流受限，常于夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义：–气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难–以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一：–病情加重可在数小时或数天内出现–偶尔可在数分钟内即危急生命支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20093慢性炎症结构改变急性炎症时间BarnesPJ慢性炎症过程中的急性发作4这棵支气管树是由浓缩的痰液形成在一次哮喘发作时由患者咳出气道阻力呼吸做功各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量CO2产生呼吸衰竭致命性心律失常反应性肺动脉高压重症哮喘发作时的病理生理控制性药物（抗炎药物）缓解性药物（支气管舒张剂）糖皮质激素白三烯受体拮抗剂抗IgE单克隆抗体β受体激动剂茶碱类抗胆碱类1.致敏原或其他致喘因素持续存在2.呼吸道感染未能控制3.严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高5.情绪过度紧张6.糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.药物因素8.用药依从性较差899血气分析：pH7.44pCO2：44mmHg；pO2：58mmHg主诉：因反复发作性喘息13年，加重3天入院。明显诱因出现呼吸困难加重，每天沙丁胺醇吸入20次，症状仍无好转，以“哮喘”收入呼吸科。既往冠心病、高血压青霉素、头孢过敏性休克对破伤风疫苗、花粉、粉尘、芸豆、西红柿、茧蛹、海鲜等均过敏病情简介病情辅助检查病史入院诊断1.Ⅰ呼吸衰竭2.支气管哮喘急性发作重度3.过敏性鼻炎4.高血压5.冠心病男，50岁抗过敏氯雷他定片10mgpoqd依巴斯汀片10mgpobid祛痰氨溴索粉针30mgivqd抗感染左氧氟沙星氯化钠注射液0.5givqd抗炎甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mgivbid吸入用布地奈德混悬液2mg雾化bid孟鲁司特钠片10mgpoqd预防激素副作用泮托拉唑钠粉针40mgivqd碳酸钙D3片600mgpobid瑞巴派特片100mgpotid舒张支气管多索茶碱粉针0.2givbid吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml雾化qid1.早期2.足量3.静脉给药4.短程糖皮质激素使用原则：病情变化第5日停用甲泼尼龙片第7天，出院继续使用沙美特罗替卡松硫酸沙丁胺醇按需使用第4日入院-第1日第3日甲泼尼龙40mg2/日，静滴吸入用布地奈德2mg2/日雾化甲泼尼龙16mg1/日口服吸入用布地奈德2mg2/日雾化++沙美特罗替卡松粉吸入剂500ug2/日常用的全身用糖皮质激素的比较糖皮质激素抗炎强度等效剂量和肺部受体的亲和力短效（8-12h）氢化可的松120100中效（12-36h）强的松455强的松龙45220甲泼尼龙541190氟羟强的松龙54190长效（36-54h）倍他米松250.75540地塞米松250.75710轻中度哮喘发作:–泼尼松龙30～50mg/日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射–甲强龙80～160mg/d–氢化可的松400～1000mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-18514–社区治疗：吸入快速ß2激动剂等处理无效的患者：强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时口服，或相当剂量的其它糖皮质激素–急诊治疗：甲基强的松龙60-80mg/次，或氢化可的松300-400mg分次使用；推荐疗程:(EvidenceB)–儿童：3-5天–成人：7天GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.15药名成分规格特点沙美特罗替卡松（舒利迭）激素+长效β2100ug250ug500ug性价比较高需技巧性吸入激素含量较大急性发作时无效布地奈德福莫特罗（信必可都保）激素+长效β280ug160ug吸入方式简单，较贵每次2吸（因激素量小）急性发作有效（起效快）茚达特罗长效β2已在中国上市不含激素长效β2，起效快每天使用1次病情吸入装置主要优缺点轻-中MDI（吸入剂）MDI+贮雾罐方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中-重压缩雾化器溶液雾化吸入潮式呼吸，10%达肺部危重压缩雾化器/呼吸机溶液雾化吸入17重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力3.茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：1.静脉给药2.先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用在哮喘急性发作中指南推荐避免过敏原用药的依从性患者的用药教育—用药方法激素的不良反应抗菌药物的合理使用