改良电休克治疗专家共识

􀅰指南与共识􀅰改良电休克治疗专家共识(２０１９版)中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组中国医师协会睡眠专业委员会精神心理学组中国医师协会麻醉学医师分会　　[摘要]为提高电休克治疗的安全性、疗效和舒适性ꎬ规范操作及管理流程ꎬ相关专家曾共同制定并发表了«电休克治疗方法专家共识(２０１７版)»ꎮ经过反复讨论ꎬ专家们认为需要增加一些新的内容ꎬ部分内容需要更新ꎬ特别是无麻醉的传统电休克已经不适合新时代的医疗需求ꎬ应明确废止ꎮ现将更新后的专家共识予以公布ꎮ[关键词]改良电休克治疗ꎻ精神疾病ꎻ麻醉[中图分类号]Ｒ４５４􀆰１　　　[文献标志码]Ａ　　　[文章编号]２０９５￣３０９７(２０１９)０３￣０１２９￣０６ｄｏｉ:１０􀆰３９６９/ｊ􀆰ｉｓｓｎ􀆰２０９５￣３０９７􀆰２０１９􀆰０３􀆰００１Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｍｏｄｉｆｉｅｄｅｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ(２０１９)ＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＲｅｇｕｌａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＥｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅＴｈｅｒａｐｙａｎｄＮｅｒｖｅＳｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎬＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＳｌｅｅｐＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＭｅｎｔａｌＰｓｙｃｈｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ(Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅａｕｔｈｏｒ:ＡｎＪｉａｎｘｉｏｎｇꎬＡｖｉａｔｉｏｎＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００１２ꎬＣｈｉｎａꎻＥ￣ｍａｉｌ:[e-mail])　　[Ａｂｓｔｒａｃｔ]Ｔｈｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｍｏｄｉｆｉｅｄｅｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｉｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙｅｘ￣ｐｅｒｔｓｆｒｏｍＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＲｅｇｕｌａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＥｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅＴｈｅｒａｐｙａｎｄＮｅｒｖｅＳｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎬＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＳｌｅｅｐＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＭｅｎｔａｌＰｓｙｃｈｏｌｏｇｙａｎｄＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ.Ｒｅｌｅｖａｎｔｅｘｐｅｒｔｓｈａｖｅｗｏｒｋｅｄｏｕｔａｎｄｐｕｂｌｉｓｈｅｄｔｈｅ２０１７ｅｄｉｔｉｏｎｏｆ“ＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎＥｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅＴｈｅｒａｐｙ”.Ｎｏｗｅｘｐｅｒｔｓｔｈｉｎｋｔｈａｔｓｏｍｅｎｅｗｃｏｎｔｅｎｔｓｎｅｅｄｔｏｂｅａｄｄｅｄꎬｓｏｍｅｏｌｄｃｏｎｔｅｎｔｓｎｅｅｄｔｏｂｅｕｐｄａｔｅｄꎬｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｅｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅｔｈｅｒ￣ａｐｙｗｉｔｈｏｕｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｓｎｏｌｏｎｇｅｒｓｕｉｔａｂｌｅｉｎｔｈｅｎｅｗｅｒａꎬａｎｄｓｈｏｕｌｄｂｅｃｌｅａｒｌｙａｂｏｌｉｓｈｅｄ.[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]ＭｏｄｉｆｉｅｄｅｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙꎻＭｅｎｔａｌｄｉｓｅａｓｅꎻＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａ[通讯作者]安建雄(中国医科大学航空总医院)ꎬＥ￣ｍａｉｌ:[e-mail]　　为提高电休克治疗的安全性、疗效和舒适性ꎬ规范操作及管理流程ꎬ相关专家曾共同制定并发表了«电休克治疗方法专家共识(２０１７版)»ꎮ经过反复讨论ꎬ专家们认为需要增加一些新的内容ꎬ部分内容需要更新ꎬ特别是无麻醉的传统电休克已经不适合新时代的医疗需求ꎬ应明确废止ꎮ现将更新后的专家共识予以公布ꎮ１　共识共识１:Ｅｌｅｃｔｒｏｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ(ＥＣＴ)ꎬ可译为电休克治疗、电抽搐治疗ꎬ临床上称为电休克治疗ꎮ在使用镇静药和肌松剂使患者意识消失后进行的电休克ꎬ称改良电休克治疗(ｍｏｄｅｒｎＥＣＴ或ｍｏｄｉｆｉｅｄＥＣＴꎬ简称ＭＥＣＴ)ꎮＥＣＴ与ＭＥＣＴ概念的内涵一致ꎮ共识２:ＭＥＣＴ的安全性已被大量临床实践证实ꎬ前提是严格遵循操作规程ꎮ共识３:传统ＥＣＴ可能引起严重并发症ꎬ严重影响医护人员形象ꎬ已经不符合新时代下的医疗需求ꎬ应予废止ꎮ共识４:ＭＥＣＴ控制精神症状的机制迄今尚未完全阐明ꎬ但治疗过程中诱导出有效的全脑痫波发放是保证疗效的关键ꎮ共识５:临床实践证实ꎬ针对精神科常见病、多发病ꎬ尤其是抑郁障碍/抑郁发作ꎬ躁狂发作和精神分裂症ꎬＭＥＣＴ是有效的治疗手段ꎬ但ＭＥＣＴ不能用􀅰９２１􀅰«转化医学杂志»２０１９年６月第８卷第３期　　ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｒｎａｌꎬＶｏｌ.８Ｎｏ.３ꎬＪｕｎ２０１９作控制暴力或厌恶行为ꎬ除非患者有ＥＣＴ治疗有效的精神症状或精神障碍ꎮ共识６:ＭＥＣＴ临床适应证正逐渐扩展ꎬ如非器质性的慢性疼痛、难治性抑郁障碍、难治性强迫症、伴有严重焦虑情绪的部分心身疾病等ꎮ２　定义改良电休克治疗(ＭＥＣＴ)是传统电休克治疗(ＥＣＴ)的改进ꎬ是指在使用静脉麻醉药和肌松剂使患者意识消失后ꎬ以一定量电流通过患者头部导致大脑皮质癫痫样放电治疗疾病的一种手段ꎮＭＥＣＴ能克服传统ＥＣＴ的不足[１]ꎬ已广泛用于治疗抑郁症和精神分裂症等精神疾病ꎮ３　ＭＥＣＴ原则遵循收益风险评估的原则ꎬ最大程度增加舒适性及安全性ꎬ降低患者风险ꎮ４　操作前评估全面了解现病史、既往史、药物史、过敏史、治疗史(是否接受过ＭＥＣＴꎬ治疗次数及效果等)、家族史等ꎮ可制定相应的科室治疗核对单(包括精神科关注点、麻醉科关注点、治疗后评估)ꎬ充分评估以减少治疗并发症[２]ꎮ４􀆰１　既往药物使用(１)治疗前使用利血平应视为禁忌证ꎮ(２)三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂ꎬ在治疗前应当减量或停药ꎬ以降低治疗风险ꎮ所有可能提高痉挛阈值的药物ꎬ建议提前减量或停药ꎮ如抗癫痫药、苯二氮卓类抗焦虑药ꎬ建议在减量或停药后ꎬ再经２个药物半衰期较好ꎬ以免影响疗效ꎮ(３)治疗中尽量避免使用β受体阻滞剂(如美托洛尔、普萘洛尔)ꎬ以免导致心动过缓[３]ꎮ使用氟哌啶醇需谨慎ꎬ其可能导致患者心脏功能恶化ꎬ尤其对于老年患者ꎮ(４)治疗期间合并用锂盐者ꎬ应适当减少剂量ꎮ否则可能导致意识朦胧状态延长ꎬ也可能延长肌松药作用时间ꎮ氨茶碱可延长抽搐时间ꎬＭＥＣＴ时应引起注意ꎮ(５)接触过有机磷农药或制剂者ꎬ应常规检查血胆碱酯酶活性和生化检查(警惕血钾降低和血钾升高)ꎮ４􀆰２　全身状况　仔细评估患者全身状况及生命体征ꎬ如有严重营养不良、体温升高ꎬ血压控制不佳或血压过低等情况的ꎬ应待情况好转后再行治疗ꎮ４􀆰３　年龄范围　ＭＥＣＴ对年龄无绝对限制ꎬ如患者一般状况好ꎬ年龄可放宽至１３~７０岁ꎮ但需综合评估治疗的必要性、安全性、可能的不良反应等情况ꎮ如对低龄患者ꎬ需考虑对学习能力的短期影响ꎻ对高龄患者ꎬ需考虑对认知功能的影响ꎮ此外ꎬ应强化监护措施ꎬ并做好相应的应急准备ꎮ４􀆰４　特殊人群　ＭＥＣＴ对患有精神疾病的孕妇是一项安全有效的治疗手段[４￣８]ꎬ但治疗时需将对孕妇及胎儿的潜在不良影响最小化ꎮ适用于需急迫缓解精神症状的情况:严重抑郁有自杀倾向、急性精神症状导致孕妇不能照顾自己或可能伤害到他人、孕妇对药物治疗难以奏效ꎮ治疗中需要密切关注胎儿情况ꎬ需经产科医生评估ꎬ需要在有能力处理产科及新生儿并发症的医疗机构进行ＭＥＣＴ[７]ꎮ老年患者接受ＭＥＣＴ需特别关注其心脑血管状态ꎬ尽量使潜在治疗风险最小化[９￣１０]ꎮ４􀆰５　知情告知　有完整民事行为责任能力者ꎬ知情告知对象为患者本人ꎮ重型精神障碍患者及高龄、未成年人ꎬ知情告知对象为患者监护人ꎮ告知内容应当涉及ＭＥＣＴ的疗效以及风险等内容ꎬ逐字逐条讲解ꎮ超出条框部分ꎬ应手写条目并签字ꎮ４􀆰６　患者准备(１)签署知情同意书ꎬ麻醉前２ｈ患者可以服不含酒精透明液体ꎬ如清水、茶等ꎻ成人和儿童麻醉前６ｈ可进易消化食物如面包、牛奶等ꎬ操作前８ｈ可正常饮食ꎮ特殊情况禁食、禁饮时间要延长:任何胃肠功动紊乱(胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流)、病态肥胖症等ꎬ以确保麻醉安全ꎮ注意操作前化验及检查结果ꎬ老年患者建议评估心肌酶情况ꎬ避免发生心脏意外ꎮ取假牙、首饰和眼镜等、卸妆(尤其指甲油)、穿开扣衫ꎬ排空膀胱ꎬ开放静脉、连接心电监护ꎮ(２)根据患者具体情况制定个体化治疗方案ꎮ如在治疗中使用去极化肌松弛药(以下简称肌松药ꎬ如琥珀酰胆碱)时ꎬ极个别人可能会出现一过性高热ꎬ甚至恶性综合征ꎬ应注意鉴别ꎮ新近发生或未愈的骨折患者ꎬ采用ＭＥＣＴ应适当加大肌松药剂量ꎬ骨科评估是否会影响骨折的愈合ꎮ５　适应证ＭＥＣＴ的紧急适应证包括:严重的自杀、自伤企图及自责、木僵、精神病性症状或在特定疾病如怀孕时发生的严重抑郁障碍ꎮ􀅰０３１􀅰«转化医学杂志»２０１９年６月第８卷第３期　　ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｒｎａｌꎬＶｏｌ.８Ｎｏ.３ꎬＪｕｎ２０１９５􀆰１　选择ＭＥＣＴ应遵循的原则(１)若患者存在有危及生命的精神症状时ꎬ应当首选ＭＥＣＴꎬ如具有自杀行为的重度抑郁发作ꎮ(２)药物治疗无效、效果不理想或不能耐受药物不良反应的精神障碍ꎬ如精神分裂症和情感性精神障碍ꎬ部分器质性精神障碍ꎬ如帕金森病伴发的抑郁发作或精神病性症状等ꎬ可选择ＭＥＣＴꎮ(３)ＭＥＣＴ可作为联合治疗ꎮ躁狂发作、紧张型精神分裂症、伴有强烈情感症状的精神分裂症、精神分裂症急性期等ꎬ可在药物治疗的同时ꎬ将ＭＥＣＴ作为联合治疗的首选方案ꎮ５􀆰２　一般适应证(１)抑郁障碍伴强烈自伤、自杀企图及行为ꎬ有明显自责、自罪情况者为首选ꎻ(２)精神分裂症具有急性病程、分裂情感性症状或紧张症表现者ꎬ抗精神病药物无效或效果较差者ꎬ有明显拒食、违拗、紧张性木僵和典型精神病性症状者为首选ꎻ(３)躁狂发作ꎬ当原发性躁狂发作伴兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗者为首选ꎬ同时注意配合药物治疗[１１￣１２]ꎻ(４)其他精神障碍者药物治疗无效或无法耐受ꎬ如焦虑障碍、焦虑色彩突出的强迫症、人格解体综合征、冲动行为突出的反社会人格障碍等[８]ꎻ(５)顽固性疼痛ꎬ如躯体化障碍、幻肢痛等[１３]ꎮ５􀆰３　谨慎选择ＭＥＣＴ的情况　在选择使用ＭＥＣＴ作为联合治疗方案运用于以下情况时应当慎用ꎮ(１)残留型精神分裂症或其他类型的精神分裂症ꎻ(２)各种类型的谵妄状态患者ꎬ尤其是出现精神病性症状ꎻ(３)具有典型情感症状表现、暴力行为或倾向的器质性精神障碍患者ꎻ(４)严重药物不良反应ꎬ如帕金森病、恶性综合征和器质性紧张症(器质性木僵)患者ꎻ(５)频繁发作的、药物控制不良的癫痫患者ꎻ(６)伴发慢性颅内压升高、陈旧性心肌梗死病史、陈旧性脑出血、不稳定性血管瘤、未经治疗的青光眼病史的精神障碍患者ꎮ６　禁忌证ＭＥＣＴ无绝对禁忌证ꎮ但掌握相对禁忌证可最大限度降低风险发生率ꎮ(１)颅内高压性疾病ꎬ如大脑占位性病变、颅内新近出血、颅脑新近损伤、脑组织炎性病变及其他增加颅内压的病变ꎬ其中脑肿瘤和脑动脉瘤尤应注意ꎬ因为在治疗中可使原有的高颅压骤然增加ꎬ易导致脑出血、脑组织损伤或脑疝形成ꎻ(２)严重的肝肾功能障碍、严重的营养不良等造成血清假性胆碱酯酶水平下降或先天性酶缺乏者ꎬ这些患者在治疗中容易导致肌松药作用的时间延长ꎬ发生迁延性呼吸停止的几率较高ꎻ(３)严重的心血管疾病ꎬ如原发性高血压、高血压性心脏病、主动脉瘤、严重的心律失常及心功能不全等疾病ꎻ(４)严重的肾脏疾病(如嗜铬细胞瘤)、严重的呼吸系统疾病、严重的青光眼和视网膜剥离疾病、严重的消化性溃疡、新近或未愈的大关节疾病等ꎻ(５)急性、全身性感染性疾病ꎬ中度以上发热ꎻ(６)正在服用含有利血平药物的患者ꎬ此类患者治疗过程中可能出现血压下降ꎻ(７)对静脉诱导麻醉、肌松药物过敏ꎻ(８)存在全身麻醉危险因素ꎮ７　ＭＥＣＴ及“再升级ＭＥＣＴ”的实施７􀆰１　ＭＥＣＴ７􀆰１􀆰１　操作前准备(１)仪器准备:ＭＥＣＴ仪、麻醉机、供氧系统、面罩、吸引器、除颤仪、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、喉罩、口咽通