风湿性疾病病人的护理

第八章风湿性疾病病人的护理2020/7/281第一节概述2020/7/282概念风湿性疾病（简称风湿病）指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌肉、韧带、滑襄、筋膜的疾病。2020/7/283发病原因主要与感染、免疫、代谢、内分泌、环境、遗传等因素有关。2020/7/284常见的风湿性疾病系统性红斑狼疮类风湿关节炎皮肌炎2020/7/285分类弥漫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等。并发脊柱炎的关节炎，如强直性脊柱炎。原发性或继发性骨性关节炎。病原微生物直接感染或感染后的反应性疾病，如风湿热。代谢和内分泌疾病，如痛风。肿瘤性疾病，如多发性骨髓瘤。2020/7/286分类（续）神经血管病，如雷诺现象。骨与软骨病变，如骨质疏松、缺血性骨坏死等。非关节性风湿病，如滑襄炎。其它有关节症状的疾病，如间歇性关节积液。2020/7/287舍格伦综合症以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，44~55岁女性多见，表现为口干、眼干、口臭、角膜溃疡、无泪、阴道干燥等。又称干燥综合症2020/7/288雷诺现象寒冷、情绪刺激时突然发生，典型表现为指（趾）末端发作性苍白、青紫、潮红的三相反应，伴局部麻木、疼痛、遇温暖后很快缓解。2020/7/289基本特点呈现发作与缓解交替的慢性疾病同一疾病发生在不同个体临床表现可有较大差异多有生化改变和免疫异常不同个体对治疗的反应差异较大2020/7/2810第二节常见症状的护理2020/7/2811常见症状关节疼痛与肿胀关节僵硬与活动受限皮肤受损2020/7/2812关节疼痛与肿瘤病人的护理疼痛常是受累关节的首发症状。疼痛的关节均可有肿胀和压痛。2020/7/2813护理评估1、健康史、致病因素询问发病年龄，关节疼痛与肿胀的发生时间、疼痛的性质及程度，有无诱因等。2、身心状况（1）症状评估：由于疼痛关节的分布及特点，疼痛性质及持续时间，常伴有发热、乏力等全身症状。（2）护理体检：观察患者肿胀的特点及活动情况。（3）心理－社会状态：由于关节疼痛肿胀反复发作，病情迁延不愈，影响日常生活和工作，病人可产生焦虑心理。3、实验室及其它检查自身抗体测定，关节腔滑液检查、关节X线检查等，常可明确关节疼痛与肿瘤的原因。2020/7/2814护理诊断及合作性问题疼痛：与关节炎性反应有关。2020/7/2815护理目标病人关节炎性反应消退，疼痛缓解。2020/7/2816护理措施1、一般护理急性期卧床休息，减少活动。注意防寒保暖，协助日常生活护理。2、用药护理遵医嘱使用非缁体抗炎药，其副作用是胃肠道反应，故宜饭后服用。也可同服胃黏膜保护剂。3、关节护理置病人于舒适位，尽可能保持关节功能位，避免疼痛关节受压负重。预防关节损害因素，主要关节保暖。预防晨僵，可采样热敷、热水浴、红外线等理疗法，也可局部按摩以减轻疼痛。2020/7/2817护理评价病人关节疼痛和红肿、压痛是否减轻。2020/7/2818关节僵硬与活动受限病人的护理关节僵硬指病人关节静止一段时间后再活动时出现的一种关节局部不适，如胶黏样感，活动后缓解或消失。通常晨起后表现明显，又称晨僵；尤以类风湿关节炎最为典型。2020/7/2819晨僵的特点关节活动受限随病情发展而加重，即晨僵时间与关节炎症成正比。早期主要表现为关节肿胀、疼痛，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位而使关节活动严重障碍，最终导致功能丧失。2020/7/2820护理评估1、健康史、致病因素有无类风湿关节炎、骨性关节炎、大骨节病等病史，家族中有无类似病人。2、身心状况（1）症状评估：关节僵硬持续的时间、部位、活动受限的程度、有无畸形和功能障碍。（2）护理体检：观察关节肿胀程度，晨僵持续时间，检查关节活动情况。（3）心理－社会状态：病人行动不便，生活受到影响，严重者可丧失劳动力，病人及家属对此常缺乏心理准备，易产生焦虑、悲观情绪。3、实验室及其它检查关节X线检查和关节镜检查，可了解关节损害的程度。2020/7/2821护理诊断及合作性问题躯体移动障碍与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。2020/7/2822护理目标关节僵硬疼痛减轻。关节功能基本恢复，能进行力所能及的活动自动和工作。2020/7/2823护理措施1、夜间睡眠注意病变关节保暖，预防晨僵，如戴手套等。2、根据病情进行关节局部理疗，如热敷、温水浴、按摩、红外线照射等，可促进局部血液循环，缩短晨僵时间。3、缓解期鼓励病人坚持每日进行关节活动锻炼，如活动后出现不适超过2小时，应减少活动量或休息。并从事力所能及的工作和活动，必要时提供适当的辅助工具，避免长时间不活动而致关节僵硬加重，影响功能。2020/7/2824护理评价病人关节肿胀，僵硬有无减轻，关节功能是否恢复正常。2020/7/2825皮肤受损病人的护理风湿性疾病病人多数伴有皮肤受损。表现多样，常见的有皮疹、结节性红斑、水肿、溃疡等。病理基础是血管炎性反应。2020/7/2826特征性皮损蝶形红斑：系统性红斑狼疮病人最具特征性皮损，由鼻梁向两侧面颊部展开成蝶形红斑，为鲜红或紫色不规则水肿性红斑。盘状红斑：见于SLE患者的面、额、臂部等呈不规则圆形，边缘略凸起，红斑上粘有麟屑，晚期出现皮肤萎缩。2020/7/2827护理评估1、健康史、致病因素了解皮肤受损的起始时间，有无日光过敏、口眼干燥、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病史。2、身心状况（1）症状评估：了解皮损的部位面积大小、红斑形状，有无口腔、指尖、腿部溃疡，手足皮肤色和温度。（2）护理体检：观察皮损特征，触诊皮肤温度。（3）心理－社会状态：皮肤损害影响容貌，病人自尊受挫，不愿与人接触，可表现出悲观、抑郁和孤独心理。3、实验室及其它检查皮肤狼疮带试验、肾活检、肌肉活检等。2020/7/2828护理诊断及合作性问题皮肤完整性受损与血管炎有关。2020/7/2829护理目标皮肤受损得到及时修复，无感染发生。2020/7/2830护理措施1、保持皮肤清洁每日用温水擦洗防止皮肤损伤，外出时采取遮阳措施，忌日光浴。避免刺激性化妆品，避免染发、烫发等。2、用药护理皮疹和红斑处遵医嘱使用地塞米松霜或软膏涂搽，感染者遵医嘱使用抗生素并配合进行清创换药处。2020/7/2831护理评价病人皮损范围有无缩小或消失，皮损程度是否减轻。2020/7/2832第三节系统性红斑狼疮病人的护理2020/7/2833概念系统性红斑狼疮（systemiclupuserthematosus,SLE）是一种累及全身各系统多器官的自身免疫性疾病。2020/7/2834病因1．遗传因素2．性激素因素：与雌激素、泌乳素水平增高有关。3．环境因素：紫外线、感染、某些食物、某些药物引起。4．心理和社会因素：心理和社会压力也会对SLE产生不良影响。5．免疫异常因素2020/7/2835发病机制尚未完全明确，可能是各种致病因子致免疫功能紊乱，有关自身抗体与原结合形成免疫混合物沉积于各器官壁，引起血管炎从而导致器官的损害。自身抗体中抗核抗体（ATA）对疾病的发生尤为重要。ATA中的抗双链DNA抗体与肾小球的DNA相结合形成免疫混合物，固定并活化补体，使中性粒细胞释放炎症性介质，导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉淀在各个器官的血管壁，引起血管炎导致核器官的损害，其他自身抗体在SLE的发病中也引起了一定作用。2020/7/28362020/7/2837临床特征临床上主要表现为皮疹、关节和肾脏损害。SLE多发于青年女性，其中育龄妇女占90％～95％。少数病人可无症状，处于长期缓解状态。大多数早期确诊的SLE病人经过有效治疗后，5年和10年生存率可达85％和75％。据统计，死亡病例中，感染、肾衰竭、中枢神经病变各占1/3。2020/7/28381.全身症状：发热，是SLE活动的表现2.皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑是SLE的典型症状3.关节肌肉疼痛：关节痛常是SLE病人的首发症状之一4.组织器官损害：有心、肾、肺、消化、血液、神经、眼等损害5.分型：轻型、重型2020/7/2839治疗原则非甾体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛，常用阿司匹林等。抗疟药：主要治疗盘状红斑狼疮，常用氯喹等。糖皮质激素：目前治疗SLE的主要药物，常用泼尼松。免疫抑制剂：常用环磷酰胺等。其它：如中药雷公藤等。2020/7/28401.一般治疗：活动期休息，稳定期适当活动。减少暴露部位，避免日晒2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等4.狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射大剂量免疫球蛋白2020/7/2841护理评估健康史、致病因素重点评估家族史、日光照射、妊娠感染、多劳、精神刺激和用药等。2020/7/2842护理评估身心状况（1）症状评估：起病隐匿性急性或爆发性，病程纤延，反复发作，发作期大多有乏力、发热、体重下降等全身症状，典型病例有多脏器损害。1）皮肤黏膜：约80％病人有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位出现对称性皮疹，典型者有蝶形红斑，少数出现盘状红斑，表面脱屑并有反复发作无痛性溃疡，部分病人有脱发、雷诺现象以及光过敏等。2）关节与肌肉：80％病人有关节疼痛，部分伴关节肿胀，不伴关节畸形，常受累的关节是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对称分布、肘及腕关节较少累及，50％病人有肌痛，有时出现肌炎。（2）护理体检：认真观察病人皮损情况，关节有无压痛肿胀，触诊有无淋巴结肿大，观察尿的变化。（3）心理－社会状态：病情反复、纤延，患者易产生焦虑悲观情绪，对治疗散失信心。2020/7/2843护理评估实验室及其它检查一般检查：常用正细胞正色素性贫血，少数自身免疫性溶血性贫血，白细胞及血小板沉块，尿中有蛋白细胞、管型等。免疫学检查：抗核抗体（ANA）阳性率为95％，但特异性低；抗双链DNA抗体阳性率为60％，特异性高；抗Sm抗体阳性率为20％～30％2020/7/2844护理诊断皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应等因素有关疼痛――慢性关节疼痛：与自身免疫反应有关口腔黏膜受损：与自身免疫反应、长期适用激素等因素有关潜在并发症：慢性肾功能衰竭焦虑：与病情反复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关有感染的危险：与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关外周组织灌注无效：与血管痉挛有关应对无效：与疾病的慢性病程、反复发作有关自我形象紊乱：与面部皮疹及皮损有关潜在并发症：狼疮脑病、多系统器官功能衰竭2020/7/2845护理诊断及合作性问题皮肤完整性受损与自身免疫反应及血管炎性反应有关。焦虑与病情反复迁延有关。潜在病发性肾衰竭。2020/7/2846护理目标病人皮损减轻或修复学会避免加重肾损害的自我护理方法2020/7/2847护理措施生活护理避免日光照射，外出时带遮阳伞、太阳镜等，面部涂氯喹冷霜，以较少光过敏。保持皮肤清洁，避免接触刺激性化学品。急性期卧床休息，给予高热量、高维生素、低优质蛋白饮料，水肿者限盐、限水摄入。2020/7/2848护理措施症状护理皮肤受损者：保持未破损皮肤清洁、干燥，并提供减压设备。皮损处遵医嘱用抗生素治疗，必要时局部清创换药。指导患者避免接触某些化学制品，如厨房清洁剂、去污剂、染发剂、农药等，必要时戴手套。皮疹护理：指导患者避免接触紫外线、外出戴宽边帽，打伞，戴墨镜，穿长衣长裤，禁日光浴。指导患者尽量不用或用无刺激的化妆品。避免挤压皮肤斑丘疹。2020/7/2849护理措施症状护理口腔溃疡的护理：避免使用辛辣的刺激性的食物。遵医嘱药物涂擦或漱口。脱发护理：建议患者脱发时剪成短发。减少洗发水用量及洗发次数。指导患者避免引起脱发加重的因素，如染发、烫发、卷发。教会患者一定的掩饰方法，如戴头巾、帽子、假发。2020/7/2850症状护理体温过高时