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..一、晨会交班流程———————————————————————90二、农合患者转诊审批流程———————————————————90三、病人转诊工作流程—————————————————————91四、医保患者转诊审批流程———————————————————92五、临床路径组织管理流程———————————————————92六、临床路径质量控制流程———————————————————93七、临床路径实施流程—————————————————————94八、医疗技术损害处置程序———————————————————95九、危重病人报告处理流程———————————————————96十、手术医师资格准入与授权程序————————————————96十一、手术安全核查流程————————————————————97十二、手术部位、标识工作流程—————————————————98十三、急诊手术工作流程————————————————————99十四、术中用血流程——————————————————————100十五、非计划再手术实施流程——————————————————101十六、临床危急值报告处理流程—————————————————102十七、危急值的定义进行不定期的维护流程————————————102十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程————————————103十九、肿瘤多学科联合会诊流程—————————————————103二十、住院患者住院流程————————————————————104二十一、住院患者出院流程———————————————————104二十二、住院患者出院后随访流程————————————————105二十三、患者转诊工作流程———————————————————105二十四、无名患者身份识别方法和核对流程————————————106二十五、科室无空床时处理流程—————————————————106二十六、临床科室请专家会诊流程————————————————107神经外科管理流程目录二十七、医师外出会诊流程———————————————————107二十八、辐射损伤事故处置流程—————————————————108二十九、医嘱执行流程—————————————————————109三十、口头医嘱执行流程————————————————————109三十一、危重病人管理流程———————————————————110三十二、压疮工作流程—————————————————————111三十三、重点药物观察流程———————————————————112三十四、危重病人上报制度———————————————————112三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程—————————————113三十六、住院患者突发猝死时应急流程——————————————113三十七、住院患者发生误吸时急救流程——————————————114三十八、住院患者发生躁动时应急流程——————————————114三十九、住院患者自杀后应急流程————————————————115四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程————————————115四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程———————————116四十二、住院患者发生输血反应时应急流程————————————116四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程——————————117四十四、气道内痰堵应急流程——————————————————117四十五、过敏性休克应急流程——————————————————118四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程—————————————118四十七、体表接触污染的血和体液应急流程————————————119四十八、停电和突然停电流程——————————————————119四十九、消防紧急疏散患者应急流程———————————————119五十、临床路径护理工作实施流程————————————————120五十一、输血过程管理流程———————————————————120五十二、患者跌倒处理流程———————————————————121五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程———————————121五十四、锐器伤处理操作流程——————————————————122五十五、、发生乙肝病毒职业暴露处理流程————————————123五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程—————————————123五十七、医疗废物处置流程———————————————————124..五十八、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程——————————125五十九、医院感染爆发报告及处置流程——————————————126六十、科室急救/备用药品领用及补充流程————————————-127六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程———————————128六十二、标本溢洒清除程序———————————————————129六十三、术中快速病理工作流程—————————————————130六十四、病理医师与临床医师沟通流程——————————————130六十五、用血申请流程—————————————————————131六十六、临床科室输血管理流程—————————————————131六十七、输血不良反应处理流程—————————————————132六十八、临床输血过程质量管理监控及效果评价流程————————133一、晨会交班流程科主任或护士长主持夜班护士交班夜班医师交班护士长、科主任总结并提出工作要求二、农合患者转诊审批流程三、病人转诊工作流程医护人员要分别进行床头交接班农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转，并符合外转条件转诊申请主治医师签字，说明转院理由，转往何医疗机构作何种检查治疗科主任意见、签字业务院长审批医务科盖章登记备案县农合管理中心意见转往指定医院接受诊疗患者返回后到乡镇农合管理分中心报补需转诊病人经治医师提出申请院内会诊上级医师会诊转入科室会诊并同意转入转出科医师开写转科医院外会诊科主任上报主管院长同意、医教科登记与病人家属交待转诊途中可..四、医保患者转诊审批流程由医护人员带病历摘要护送病人上级医院接诊，办好交接手续医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转，并符合外转条件转诊申请主治医师签字，说明转诊理由，转往何医疗机构作何种检查治疗科主任意见、签字院医保办专家组意见（四定：定医院、定时间、定项目、定金额）院医保办盖章登记备案县医保中心意见五、临床路径组织管理流程六、临床路径质量控制流程在县医保中心领取出院审核回执单出院返回后在县医保中心申请报补临床路径管理工作领导小组临床路径指导评价小组临床路径实施小组个案管理员发现问题并提出修订科主任、护士长长个案管理护士入径患者组织分工诊疗过程控制变异记录与处理控制路径实施过程控制资历料信息处理控制患者满意度调查及时随访控制质量管理部门控制反馈完善..七、临床路径实施流程患者临床路径准入标准进入临床路径患者医疗计划医疗计划患者护理人员下发患者版临床路径告知单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测八、医疗技术损害处置程序变异分析与记录临床路径退出标准依据出院标准及时出院部分退出临床路径发生技术损害报告上级医师和科主任报告医务科、主管领导或总值班报告院长消除致害因素收集并妥善保管有关证据妥善沟通全面检查、总结教训，制定整改措施，修订制度及时完善相关记录，将说明情况报业务院长及医务科备案患者死亡，下达死亡通知书。若存在医疗纠纷，建议患方尸检并取得书面答复情节严重重大损害..九、危重病人报告处理流程十、手术医师资格准入与授权程序依据医疗技术损害性质作出合理处置危重病人职能部门访视患者：查阅；查问；查看科室讨论后整改日报制反馈整改意见反馈手术医师填写书面申请科室结合申请者基本情况、技术水平、医德医风等情况进行审核医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，对申请者进行考核十一、手术安全核查流程学术委员会审批审批后的手术医师名单及权限以文件形式下发手术科室实施麻醉前：手术医师主持三方核查实施麻醉手术开始前：麻醉医师主持三方核查手术开始患者离开手术室前：手术室护士主持三方核查三方在《手术安全核查表》上签名患者送回手术科室住院患者《手术安全核查表》归入病历中非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年交接核查无误核查无误核查无误核查无误..十二、手术部位、标识工作流程手术患者离开病区前手术室护士无“+”标识无“+”标识接入手术室实施麻醉医师手术术前讨论确定手术部位经治医师“+”标识手术部位麻醉师查对切口标识正确十三、急诊手术工作流程十四、术中用血流程病情急，需立即实施手术的患者完善必要的术前检查接诊医师下达医嘱，做好术前各项准备接诊医师书写首次病程记录及术前记录术者及参加手术医师亲自检查患者，行术前评估并进行手术部位标识，护士佩戴腕带术者与患者或家属交待病情，签署知情同意书及授权委托书手术室护士与麻醉医师到科室接患者，并与病房护士交接并签字接患者到手术室，并执行围手术期制度通知手术室做手术准备通知主治医师或科主任择期手术备血患者临床医师于术前24小时应向患者或其家属说明输同种异体血..十五、非计划再手术实施流程患者或家属在《输血治疗同意书》上签字医生逐项填写《临床输血申请单》患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及交叉配血结果签字确认手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必须送至手术室在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的签收记录人员职责责责关键环节经治医师报告相关要求填写“非计划再次手术信息报告表”科主任审签后报医务科，报告时限：择期手术前24小时内书面报告，急诊手术先电话报告，术后24小时内书面报告十六、临床危急值报告处理流程科主任医务科科主任医务科术前全科讨论全院讨论围手术期管理医疗质量管理讨论内容包括病情评估、再次手术原因分析、手术风险评估、手术方案和处置预案范围：对出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷、医源性因素导致毁容或致残等、特殊手术对象、其他医务科作为需讨论的情形认真落实手术相关管理制度，由科主任对主刀医师授权实施，原则上第一次手术不参与，必要时协助，严格落实知情同意制度非计划再次手术是手术科室质量管理重点，医务科负责对其实施监控，质控办、护理部、院感科、医患关系科协助管理，医务科每季度通报监控情况，每半年开专题讨论会辅助检查科室发现危急值，立即电话通知临床科室护士按《危急值结果登记本》的要求详细登记半小时内通知医师..十七、危急值的定义进行不定期的维护流程十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程被通知医师应当在登记本上确认签字，结合实际情况合理调整治疗方案科室以书面形式申请修改或增加危急值项目科主任审签相关医技科室修改分管院长审批，医务科备案执行科室或个人具名或匿名报告医疗安全（不良）事件质量管理科各职能部门重大事件分管领导一般事件（提出处理意见）组织相关委员会讨论提出重大实施意见十九、肿瘤多学科联合会诊流程二十、住院患者住院流程二十一、住院患者出院流程院领导召开院质量与安全管理委员会（决定实施意见）符合联合会诊条件的肿瘤患者肿瘤多学科联合会诊协作小组办公室召集相关科室人员联合会诊并记录肿瘤多学科联合会诊协作小组长医务科根据建议协调工作并监督上报方案执行情况反馈患者（家属）持住院证到住院科室护理人员接待住院患者做入院常规检查通知主管医生出入院管理科办理住院手续病人持住院手续准备病床向患者（家属）交代住院须知..二十二、住院患者出院后随访流程二十三、患者转诊工作流程主管医师开写出院医嘱出院记录单出院带药处方出院证明住院清单收床单位病人或家属签字家属取药交家属出入院管理科办理出院手