乳腺癌疾病知识

乳腺癌疾病知识内容概要发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗内容概要发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗•根据2012年全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN2012)，预计2012年全球新诊断乳腺癌1,670,000例，乳腺癌死亡522,000例，分别占全部肿瘤的25.1%及14.7%•Age-StandardizedRates(ASR):东亚：27.0/100,000西欧：91.1/100,000北美：91.6/100,000•亚洲地区发病率持续增长，主要与经济相关（日本，韩国，香港，新加坡）•中国内地除经济增长因素外，还存在自1970年代计划生育政策影响，生育率降低、母乳喂养率降低等原因.乳腺癌流行病学4HuangZetal.AnnOncol.2016Feb18pii:mdw069.[Epubaheadofprint]中美女性乳腺癌年龄特点中国乳腺癌中位诊断年龄45-55岁，但中位年龄在增长(美国64岁)发达城市(上海和北京)数据显示：乳腺癌两个发病高峰在45-55岁和70-74岁年龄65岁年龄≥65岁中国(2030)中国(2020)中国(2008)美国(2008)年龄分布(%)02040608010027%73%21%79%17%83%43%57%FanL,etal.LancetOncol.2014Jun;15(7):e279-89.*2014年发表在LancetOncology上的综述，从中国乳腺癌流行病学、诊治情况及临床研究等方面对中国乳腺癌现状进行分析乳腺癌的发生隐匿期：6-12年癌前病变、隐匿癌：20%癌前病变发生率相对风险正常上皮1单纯增生30-55%2不典型增生5.2-12%4-6原位癌1-2%10-12内容概要发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗危险因素激素因素：月经情况：初潮，绝经生育与哺乳：初产年龄35岁激素替代遗传因素：一级直系乳腺癌史乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生生活方式及饮食习惯：移民；肥胖；高热量饮食电离辐射危险因素：家族史患癌亲属相对风险母1.7-4姐/妹2-3姐/妹，在绝经前发病3.6-5姐/妹，在绝经后发病2姐/妹，在４０岁前双侧发病11姐/妹和母亲2.5-14姐/妹和母亲，在绝经前双侧发病39二级亲属1.4-2三级亲属1.35乳腺癌的筛查筛查人群：女性40岁开始，高危人群（明显遗传倾向，不典型增生，小叶原位癌）可提前到20岁。筛查手段：X射线检查，临床体检，自我筛查，超声检查，乳腺磁共振（MRI）检查。内容概要发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗临床阶段可触及：浅表肿块：1cm深部肿块：2cm钼靶摄片：1cm肿瘤大小与转移和预后密切相关：提前12个月发现肿瘤可以使转移减少1/3区域及远处播散区域播散通过乳腺淋巴组织+++腋窝淋巴结(A)+内乳淋巴结(B)+锁骨上淋巴结(C)(腋窝淋巴结受侵犯的晚期)腋窝淋巴结受累的可能性直接与原发灶的大小有关确诊时有40%的患者已有腋窝淋巴结侵犯直接侵犯表面皮肤或深处胸肌筋膜，也可发生远处转移癌细胞早期血行播散，最常见转移部位：骨，肺，胸膜，肝5BAC内容概要发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗分级：病理分级Bloom&RichardsonScarff,Bloom&RichardsonIIIIII分级-预后分级越高，预后越差TNM分期T-原发肿瘤大小（T0，Tis，T1，T2，T3，T4）N-淋巴结转移程度（N0，N1，N2，N3）M-远处转移（M0无，M1有）美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期第六版Stage0TisN0M0StageIIIBT4N0M0StageIT1N0M0T4N1M0StageIIAT0N1MoT4N2M0T1N1M0StageIIIC任何TN3M0T2N0M0StageIV任何T任何NM1StageIIBT2N1M0T3N0M0StageIIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0N0N1N2N3M1T0IIAIIIAIIIcIVT1IIIAIIIAIIIcIVT2IIAIIBIIIAIIIcIVT3IIBIIIAIIIAIIIcIVT4IIIBIIIBIIIBIIIcIVM1IVIVIVIV0预后：不同分期肿瘤分期５年总生存率%0100I98IIA88IIB76IIIA56IIIB49IV16分类：分子亚型也可根据转移到其他内脏进行分类2内脏型:累及内脏†非内脏型:未累及内脏根据预后，乳腺癌可以分为多个分子亚型1基底样:ER,PgR,和HER2阴性;三阴性乳腺癌LuminalA:ER和/或PgR+,HER2-,低Ki67LuminalB:ER和/或PgR+,HER2+/-,高Ki67HER2+,ER/PgR-基因/蛋白表达分析决定着乳腺癌的最佳治疗1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24(9):2206-2223.2.CardosoF,etal.AnnOncol2012;23(Suppl7):vii11-vii19.预后：不同分子分型LuminalA•生存率高，复发率低•治疗包括内分泌治疗比如他莫昔芬、AIs和氟维司群LuminalB•预后虽较LuminalA低，但生存率仍很高•治疗包括内分泌治疗比如他莫昔芬、AIs和氟维司群，也包括化疗HER2+•预后差，早期/频繁复发和转移•治疗包括抗HER2治疗基底样•预后差，多为进展疾病•通常采用手术、放疗和化疗•不能使用内分泌或抗HER2治疗1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24(9):2206-2223.2.CardosoF,etal.AnnOncol2012;23(Suppl7):vii11-vii19.内容概要发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗国外乳腺癌诊疗的相关权威指南/共识NCCN指南ESMO指南StGallen共识ESO-ESMO:ABC指南共识ASCO指南肿瘤各期的治疗策略手术一线/二线/三线新辅助治疗Neo-adjuvanttherapy辅助治疗Adjuvanttherapy早期或部分局部晚期（可手术）晚期（复发或转移）放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗姑息/挽救性治疗Palliative/Salvagetherapy放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗新辅助治疗目的测试肿瘤对方案的敏感性使肿瘤降期，易于手术达到病理完全缓解(pCR)，提高生存研发新辅助内分泌治疗AI在激素敏感性大肿瘤的降期方面优于三苯氧胺pCR低（1－8％）不良反应轻老年女性，较大肿瘤AI例数用药时间结果IMPACTANA33012w缓解:ANA=TAM=ANA+TAM保乳:ANATAM=TAM+ANA(p=0.03)PROACTANA45112w缓解:ANA=TAM保乳:ANATAM(p=0.04)EiermannetalLET3374m缓解:LETTAM(p0.001)保乳:LETTAM(p=0.022)新辅助化疗pCR10－20％临床缓解70－80％•HR-肿瘤疗效更好•5%病情进展新辅助曲妥珠单抗+化疗HER2+pCR18-65％手术治疗原位癌：局部切除早期：保乳术或（改良）根治术进展期：（改良）根治术或新辅助治疗，肿瘤明显缩小后手术；晚期：保守性治疗手术目的：获得最大限度的局部控制以防止局部复发，同时能得到必要的病理资料以判断预后及选择术后辅助治疗方案手术方式的演变年代手术方法意义19世纪末乳腺癌根治术(经典根治术)术后复发率由当时的58%-85%降低到6%，5年生存率达到30%，开创了乳腺癌外科史的新纪元，成为经典，得到广泛应用20世纪40年代末扩大乳腺癌根治切除术但与经典乳腺癌根治术疗效无差异，而术后并发症多，故被摒弃不用20世纪50-60年代改良根治术与经典根治术疗效无差异，但形体效果和上肢功能更好，故逐渐替代经典根治术20世纪80年代保乳手术多个前瞻性随机临床试验结果均证实了保乳手术的可行性及术后辅助放疗的必要性肿瘤学.同济大学出版社2010年1月第一版.乳腺癌术后复发情况SaphnerT,etal.JClinOncol1996;14:2738-2746.05101520250.51.52.53.54.55.56.57.58.59.510.5时间(年)各年度的复发风险比合计阳性淋巴结0阳性淋巴结1-3阳性淋巴结≥4肿瘤直径(1cm)肿瘤直径(1.1-3cm)肿瘤直径(3cm)ER阳性ER阴性绝经前绝经后研究显示，无论何种分型，乳腺癌术后存在两大复发高峰术后1-3年和8-10年是激素受体阳性乳腺癌的两大复发高峰辅助治疗化疗内分泌治疗(HR+)放疗50Gy/5周/25次5-10年靶向治疗(Her2+)4-8个周期1年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版).中国癌症杂志2013;23(8):637-684.原发性乳腺癌诊疗指南2013.放疗主要目的早期乳腺癌保乳术后的根治性放疗，是保乳治疗不可或缺的部分；Ⅰ、Ⅱ期患者选择性乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的术后放疗，可有效降低局部复发率,并在一定程度上提高生存率；局部晚期患者综合治疗的必需手段之一；局部区域性复发患者的放射治疗，是重要的补救性治疗措施；转移性患者的姑息性放疗，如骨转移患者的止痛、预防病理性骨折、脑转移患者降低颅内压等，可改善患者在带瘤生存期间的生存质量，并延长部分患者的生存时间放疗：根治术后5年局部复发下降17%15年乳腺癌相关死亡下降5.4%EBCTCGLancet2005辅助化疗破坏细胞分裂周期影响那些生长更为迅速的细胞在乳腺癌治疗中比较有效辅助化疗适应症浸润性肿瘤大于2cm淋巴结阳性激素受体阴性HER-2阳性组织学分级3级综合考虑以上因素中国抗癌协会乳腺癌诊治指南2015内分泌治疗激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。内分泌治疗的目的就是要降低体内雌激素水平或拮抗雌激素。辅助内分泌治疗适应症：激素受体ER和（或）PR阳性患者什么是ER、PR?定义：ER:EstrogenReceptor雌激素受体PgR:ProgesteroneReceptor孕激素受体HR:HormoneReceptor，激素受体ER或PR中任何一个为阳性，即可说：HR+，激素受体阳性与预后的关联:一般认为，激素受体阳性的患者的预后比阴性好内分泌治疗：分类非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗：内分泌治疗药物介绍内分泌治疗机制LHRH(下丘脑)绝经后绝经前促性腺激素(FSH+LH)促肾上腺皮质激素(ACTH)肾上腺脑垂体雌激素雄激素雌激素外周转换卵巢下调LHRH受体（芳香化）芳香化酶抑制剂SERMSERD乳腺癌内分泌治疗药物阻断雌激素合成，降低雌激素水平代表药物：LHRHa(戈舍瑞林)、AI(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)部分阻断雌激素受体活性(SERM)代表药物：三苯氧胺全部阻断雌激素受体活性(SERD)代表药物：氟维司群其他作用机制代表药物：孕激素、雌激素、雄激素LH-RH类似物是天然LHRH的类似物，长期作用抑制垂体黄体生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。适应症：绝经前或围绝经期的病人（药物去势）肿瘤缓解率：绝经前ER阳性49.3％JClinOncol,1989;7:1113-9.LH-RH类似物：代表药物诺雷得（戈舍瑞林）3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg,每月一次皮下注射副作用：潮红、多汗、性欲下降等；起效时间：初次给药后21天左右血清雌二醇浓度受到抑制；3个月闭经率近100％雌激素受体调节剂三苯氧胺（Tamoxifen）与雌二醇竞