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【自闭症、孤独症】自闭症孤独症儿童精细动作评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注▲1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月▲3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月▲6基本操作能力摇晃玩具6-12月▲●7推动玩具车9-12月▲●8拉绳9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月●13一只手拿2块积木12-15月▲14把形状块插入形状板19-24月●15标准位置敲打物品24-36月▲●16逐页翻书24-36月●17扭动玩具发条24-36月★18双手配合用双手把玩物品4-5月▲19积木互击9-12月●▲20双手拆玩具12-24月●▲21双手拼装玩具24-36月▲22双手拼装较紧较小玩具48-60月●23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月●25穿洞板48-60月●26手眼协调叠起2块积木12-24月●27叠起7块积木24-36月●28叠起10块积木36-48月●29穿中号的珠子24-36月●30穿小号的珠子36-48月●31穿微型的珠子48-60月●32穿鞋带36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月●37快速对指48-53月38折纸55-56月39握笔写画用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月●41自己握笔在纸上涂鸦12-24月●42仿画竖线23-24月●43仿画横线27-28月●44仿画圆形33-36月●45仿画十字39-42月●46仿画正方形49-50月47连线53-54月●48在指定范围内画直线36-48月●49在指定范围内画曲线48-60月●50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月●53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月●54把橡皮泥搓成条状36-48月●55拉开或套上笔套24-36月●56用胶棒贴配对图形36-48月●57盖印章画36-48月●58剪纸25-26月●59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月●65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________