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安全生产事故案例分析——清华附中12·29钢筋体系坍塌防微杜渐警钟长鸣在北京市海淀区清华附中体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。第一章基本情况第二章事故原因第三章事故处理目·录追责分析第四章事故教训与启示第五章清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。工程情况一、基本情况建设单位清华大学设计单位清华大学建筑设计研究院有限公司监理单位北京华清技科工程管理有限公司总包单位北京建工一建工程建设有限公司劳务分包单位安阳诚成建设劳务有限责任公司事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。现场情况如下：l已经完成3标段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作l马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制（方案要求32mm），安放间距为0.9至2.1米（方案要求1米）；l马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；l马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；l上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。一、基本情况现场勘验：一、基本情况l经查，北京建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。l根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，北京建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。一、基本情况工程承揽一、基本情况2014年7月，北京建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，方案经监理单位审批同意后，项目部未向劳务单位进行方案交底。一、基本情况一、基本情况2014年10月，与安阳诚成劳务公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组向上层钢筋网上方吊运钢筋，经调看现场监控录像，共计吊运24捆。2014年12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。事故经过：一、基本情况清华附中钢筋坍塌示意图1、未按照方案要求堆放物料。施工时违反方案规定，将整捆钢筋直接堆放在上层钢筋网上，堆料过多，且局部过于集中，致使基础底板钢筋整体坍塌。2、未按照方案要求制作和布置马凳，未按方案规定的32mm钢筋直径加工马凳，未按规定的1m间距布置马凳，导致马凳承载力下降。3、马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。二、事故原因直接原因：4、施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。二、事故原因二、事故原因直接原因：1、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。二、事故原因2、经营管理混乱。北京建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。3、监理不到位。4、行业管理部门监督检查不到位。根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。二、事故原因间接原因：三、事故处理建设单位追责2人总包单位追责21人监理单位追责5人政府机关追责2人劳务单位追责6人个人处罚个人处罚方面，5家单位共计36人被追究党纪政纪、行政、刑事等责任三、事故处理三、事故处理l4人受到党纪政纪处分l2人受到行政处分l2人被建议追刑责l4人受到党纪行政处分l2人被建议追刑责l5人被追刑责l2人受到行政处分总承包单位21人被追责，涉及集团总部、公司、分公司、项目部各层级：三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚北京建工集团4人：Ø1、戴彬彬董事长、总经理、党委书记行政警告Ø2、丁传波北京建工集团副总经理行政记过Ø3、杨楠北京建工集团安全监管部部长行政记大过Ø4、高永植北京建工集团经营部部长行政记大过三、事故处理集团总部三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚北京建工一建公司6人：1、郭向东法定代表人上一年度收入60%的罚款、撤职处分终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人2、刘船总经理立案侦查，另追刑责3、徐敬贤生产副总立案侦查，另追刑责4、闫德中总会计师上一年度收入100%的罚款5、赵普彤常务副总经理撤职6、孙京燕安全总监兼安全施工管理部部长撤职三、事故处理公司公司三、事故处理北京建工一建和创分公司4人：1、杨冬先分公司经理立案侦查，另追刑责2、王巨禄分公司生产副总立案侦查，另追刑责3、吕金庆分公司安全施工管理部部长开除4、王妍分公司质量技术部部长开除三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚分公司三、事故处理清华附中项目部7人：1、杨泽中项目实际负责人判处6年2、叶耀东清华附中工程项目备案项目经理吊销一级建造师注册证书终身不予注册3、王京立项目执行经理判处4年6个月4、曹晓凯项目技术负责人判处4年5、王英雄项目生产经理判处3年6个月6、荆鑫项目施工员判处3年6个月7、韩宝元项目安全员开除三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚项目部三、事故处理1、张换丰劳务单位法定代表人判处6年2、张焕良劳务单位现场负责人判处4年6个月3、赵金海劳务单位项目技术负责人判处4年4、田勇只劳务单位钢筋工工长判处3年6个月5、李雷劳务单位钢筋班长判处3年6、李成才劳务单位钢筋组长判处3年三、事故处理劳务单位6人被追责：劳务单位刑责、党纪政纪处分、行政处罚三、事故处理1、张永刚公司总经理上一年度收入60%的罚款、撤职终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人2、郝维民公司副总兼项目总监判处5年3、张明伟项目执行总监判处4年6个月4、田克军土建兼安全监理工程师判处4年5、耿文彪土建监理工程师判处3年缓刑3年三、事故处理监理单位5人被追责：刑责、党纪政纪处分、行政处罚监理单位三、事故处理1、保其长清华大学基建规划处处长记过2、盖世杰基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人撤职三、事故处理建设单位2人被追责：刑责、党纪政纪处分、行政处罚建设单位三、事故处理1、李程海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任严重警告、降级2、樊力强海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长严重警告、撤职三、事故处理政府监管部门2人被追责：刑责、党纪政纪处分、行政处罚政府机关三、事故处理三、事故处理总包单位监理单位劳务单位三、事故处理3单位被给予行政处罚：1、北京建工一建公司360万元的罚款、吊销其安全生产许可证、吊销房屋建筑工程施工总承包壹级资质2、北京华清技科工程管理有限公司（监理单位）200万元的罚款、吊销房屋建筑工程监理甲级资质。3、安阳诚成劳务公司吊销其施工劳务资质、安全生产许可证三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚三、事故处理Ø一是：总包单位被追刑责或建议追刑责的人员为公司、分公司、项目的负责人和分管领导，包括公司总经理、分公司经理、生产副经理、项目经理；以及事故直接责任人，包括项目施工员、生产经理、总工等。安全员因监督检查不到位被给予“开除”处分。Ø二是：集团总部、公司、分公司三个层级的安全、质量、技术、经营等部门负责人及分管领导，被处党纪、行政处罚处分（记大过、撤职、开除等）。Ø三是：公司法定代表人被处罚款、撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。公司被处罚款、吊销其安全生产许可证、吊销房屋建筑工程施工总承包壹级资质。该处罚预示着企业主要负责人职业生涯的结束、企业生存的终止。四、追责分析五、事故教训该事故是新《安全生产法》颁布执行后，在全国范围内比较有影响的一个典型案例，事故的调查处理和责任追究具有判例效应，对建筑施工安全具有影响深远。根据相关法律法规、结合法院判决，现将施工单位应吸取的安全事故教训总结如下：五、事故教训五、事故教训Ø一、安全事故风险巨大。l企业层面：北京建工一建公司被吊销资质证书、吊销安全生产许可证，企业已经无法生存。l个人层面：总包单位9人被追刑责，包括公司、分公司、项目主要负责人、分管领导、项目直接责任人，判刑最高达6年，最低3年6个月。12人受到党纪、政纪、行政处分，其中公司负责人被处以撤职、且终身不得担任主要负责人。五、事故教训与启示五、事故教训Ø二、一岗双责不是一句口号。l从追责范围看，纵向涉及到项目、分公司、公司、集团总部四个层级，横向涉及到工程、技术、安全、经营多个业务系统及对应的分管领导分管领导。l从事故原因看，技术系统未交底，未通过巡查发现施工与方案不一致，工程系统未按方案组织施工，工程、技术系统负直接管理责任。安全系统教育、检查不到位，未能及时发现和制止现场的违章、违规，负监督管理责任。五、事故教训与启示五、事故教训Ø二、一岗双责不是一句口号。l从责任追究看，被追刑责的除负责人及分管领导外，均为工程、技术系统的人员，且在法院判决中被认定为事故直接责任人。从以上分析可以看出，要保证安全，需要各层级、各岗位履行好各自安全职责。安全监督必不可少，但不能完全依赖监督，更需要各级直接责任部门、直接责任岗位落实一岗双责、实现齐抓共管，要扭转“安全就是安全员的事”的思想误区。五、事故教训与启示五、事故教训Ø三、违章指挥、违规作业是导致事故发生的毒瘤。l导致本次事故的直接原因一是未按方案堆放物料的违章指挥，二是在未接受交底的情况下加工和布置马凳的违规作业。反映出如果要杜绝安全事故，就必须根除违章指挥、违规作业这个毒瘤。l2016年，公司将“习惯性违章”列入年度专项治理，全司上下必须共同努力，向习惯性违章宣战，坚决打击施工现场不安全行为。五、事故教训与启示五、事故教训Ø四、企业经营行为要规范。l严格规范投标及内部承包管理。企业在投标及签订内部承包合同时，应遵守法律法规，杜绝非本企业员工参与；l加强分包合同管理。及时与劳务公司签订合同，不得包含辅料和周转性材料费，避免造成违法分包。l加强企业资质管理。严禁出借资质、联营挂靠、违法转包等行为。五、事故教训与启示五、事故教训Ø五、事故应急处置要科学。l本案例应急不当。在遇到钢筋位移10cm时，已经存在坍塌前兆，应首先组织人员疏散，紧急撤离现场，避免人员伤亡，而不是优先吊离钢筋、加固马凳，以致在两层钢筋之间绑扎作业、加固作业和安装作业的人员10死4伤，事故升级。l开展事故应急交底、演练要有针对性和实战性，避免走形式，强化应急意识，熟悉在紧急情况下应当采取的正确的应急处置措施。五、事故教训与启示五、事故教训Ø六、防微杜渐警钟长鸣。l清华附中事故，虽然过去了一年多，但对我们来说仍然具有警示意义，要站在安全生产事关社会和谐稳定、事关人民安居乐业、事关公司持续发展、事关自己人身自由的高度去看待问题。公司安全生产目前面临工程跨度大、战线长、工期紧等不利因素，加之我们对基础设施领域安全生产的特点、规律认识和掌握还不够，所面临的风险是巨大的。因此，切实履行安全生产职责，坚决杜绝安全事故，营造“人人重视安全、时时牢记安全、事事保证安全”的文化氛围，是公司在座的每一位骨干应尽职责，也是必须坚守的底线。五、事故教训与启示•11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。•12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。•13、认识到我们的所见所闻都