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临床药师参与支气管哮喘患者治疗的案例分析【摘要】1例重症支气管哮喘患者急性发作，伴有发热（38.5℃）、咳嗽、咳大量黄脓痰等症状，入院后，予以头孢西丁钠抗感染，甲基强的松龙抗炎，多索茶碱静滴联合异丙托溴胺吸入液雾化吸入平喘治疗后好转，临床药师全过程参与患者用药选择、评价药物治疗效果以及监测其不良反应发生的病例分析。【关键词】支气管哮喘；雾化吸入；药学监护1.病例简介患者中年女性，因“发作性胸闷、气喘40年，再发伴咳嗽、发热三天”入院。患者40年来反复出现发作性胸闷、气喘，昼轻夜重，常在受凉或接触油漆、香烟等刺激性气体后出现，有时伴咳嗽，咳少量白痰，每年约发作3、4次，多次在我院诊为支气管哮喘，经解痉平喘等治疗可缓解，缓解期无特殊不适。半年来自行吸入布地奈德粉吸入剂。8月1日患者受凉后再次出现胸闷、气喘，有时闻及喉鸣音，咳嗽，咳较多黄粘痰，伴发热，体温最高38.5℃，门诊予注射用头孢西丁钠、左氧氟沙星注射液、甲基强的松龙治疗后咳喘症状稍有减轻，为进一步诊治收住入院。入院后查血常规：白细胞10.63×109/L，嗜中性粒细胞50.10%。血沉11mm/h。腹部超声：脂肪肝，胆囊切除术后，胆道未见扩张，脾、胰、肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张，子宫、附件未见异常，盆腔未见积液。血脂：甘油三酯2.59mmol/l。尿粪常规、凝血功能、传染标志物、肿瘤指标、肝肾功能、电解质均正常。2.治疗过程入院后给予注射用头孢西丁钠抗感染，甲基强的松龙抗炎治疗，注射用奥美拉唑钠护胃，注射用多索茶碱（益索）、异丙托溴胺吸入液（爱全乐）250ug+沙丁胺醇雾化吸入溶液（万托林）5mg雾化吸入平喘治疗，盐酸氨溴索片（沐舒坦）化痰等对症治疗后患者症状逐步好转，予以出院。0.9%氯化钠100ml+注射用头孢西丁钠2g静滴bid2013/8/3-2013/8/120.9%氯化钠100ml+甲基强的松龙40mg静滴qd2013/8/3-2013/8/55%葡萄糖250ml+注射用多索茶碱（益索）0.4g静滴qd2013/8/3-2013/8/40.9%氯化钠2ml+异丙托溴胺吸入液（爱全乐）250ug+沙丁胺醇雾化吸入溶液（万托林）5mg雾化吸入bid2013/8/3-2013/8/90.9%氯化钠100ml+甲基强的松龙20mg静滴qd2013/8/5-2013/8/90.9%氯化钠2ml+布地奈德雾化溶液2mg雾化吸入bid2013/8/7-2013/8/13孟鲁司特钠片（顺尔宁）10mg口服qn2013/8/7-2013/8/130.9%氯化钠2ml+异丙托溴胺吸入液（爱全乐）250ug雾化吸入bid2013/8/9-2013/8/133.讨论3.1哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。3.2该患者入院时有咳嗽，咳较多黄粘痰，并伴有发热，临床药师考虑到有感染的存在，根据支气管哮喘防治指南，在有感染的情况下，应先控制患者的感染状况。其主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，注射用头孢西丁钠为头霉素类抗生素，特点为对革兰阴性菌有较强的抗菌作用，具有高度抗β内酰胺酶性质。抗菌谱包括大肠杆菌、肺炎杆菌、吲哚阳性的变形杆菌和沙雷氏菌、克雷白杆菌、流感杆菌、沙门菌、志贺菌等。对葡萄球菌和多种链球菌也有较好作用，因此，临床药师认为注射用头孢西丁钠能覆盖其常见病原菌，并对其不良反应及有效性进行监护，患者抗感染效果良好，体温下降、炎症指标下降，未出现相关的不良反应，提示治疗是有效、安全的。3.3该患者为支气管哮喘急性发作，抗炎治疗不能忽视。根据支气管哮喘防治指南，急性发作时静脉使用激素为首选用药，该患者使用注射用甲基强的松龙40mgqd控制症状，根据指南推荐严重哮喘时可以予以甲基强的松龙80-160mg每天，该患者使用剂量没有超过推荐剂量，临床药师提示待哮喘症状控制后应及时减量停用，疗程一般为7天左右，尽快过度至吸入激素，该患者使用的疗程符合规定。停用甲基强的松龙后予以布地奈德雾化吸入，布地奈德吸入治疗，具有较好的抗过敏作用和抗炎作用，进而可以抑制支气管痉挛作用，患者气道症状得以减轻，且炎症释放减少，平滑肌产生的功能性肥厚降低。患者在吸入治疗后，炎症介质细胞得以控制，减少了细胞合成及释放，且淋巴细胞数目减少，鼻部的变态反应得以控制，抗炎蛋白合成增加。因此，经鼻吸入布地奈德抗炎有效改善了患者的临床症状，并提高了患者的肺部功能。此外，布地奈德的吸入治疗，还能够避免激素全身使用造成的较大副作用，使哮喘得到有效治疗后，还可以提高其安全性。药物能够更快更容易地沉积到气道内，使局部的浓度升高，进而提高治疗效果[1]。同时，该患者还使用了异丙托溴胺吸入液（爱全乐）250ug+沙丁胺醇雾化吸入溶液（万托林）5mg雾化吸入平喘治疗，雾化吸入异丙托溴胺可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其作用较明显，起效快，持续时间较长。本品还具有控制黏液腺体的分泌及改善纤毛运动的作用，从而减少了痰液阻塞以改善通气，同时痰液的减少也减轻了对支气管的刺激所引起的支气管痉挛。沙丁胺醇为β2-受体激动剂，其通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状，两药联用具有协同作用。患者予以多索茶碱平喘治疗，多索茶碱为新一代甲基黄嘌呤衍生物，可以通过抑制炎症介质、细胞因子释放，达到降低气道高反应性，通过对平滑肌细胞内钙离子移动进行干扰，达到对支气管平滑肌松弛作用，对支气管平滑肌松弛作用是氨茶碱的10-15倍。多索茶碱能够显著改善临床症状，提高临床疗效，降低不良反应发生率，值得临床推广应用[2]。此外，白三烯调节剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效。临床药师在整个治疗过程中观察患者使用平喘药物后的病情变化及有无不良反应的发生，整个治疗过程符合支气管哮喘防治指南的推荐，患者的治疗效果良好，但临床药师嘱患者需按要求吸入布地奈德等吸入剂，切不可自行停药，需根据病情的变化决定减量或者停药。4．结论与体会4.1临床药师在日常工作中需参与患者的治疗过程，这就要求临床药师应具备有扎实的药学功底，需熟练掌握药物的药理作用以及不良反应，同时还需对各类疾病的指南、专家共识有所了解。比如该患者重度支气管哮喘急性发作时临床药师也应知道静脉使用激素为抗炎治疗的首选，但临床药师的主要工作应注意监测其有效性及不良反应，对于其不良反应发生的严重性应尽快过度至吸入激素。参考文献：[1]周柳如,黄潘文,袁麟标.布地奈德吸入治疗支气管哮喘的疗效分析[J].当代医学,2013,19(8):106-107.[2]薛红超.多索茶碱治疗支气管哮喘的临床效果观察[J].中国实用医药,2013,8(9):121-122.[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].