接受服务同意书

档案号码：接受服务同意书一、服务申请服务使用者您好：该服务协议书为服务接受者与社工机构之间确立服务关系的协议，目的在于使服务使用者了解双方权利与义务，明确服务申请者同意社工为其服务，以促进专业关系的建立。本人（申请服务者），即下方签署人，完全明白广州柚莹文化传播有限公司家长教练父母俱乐部所提供的服务，同意在服务过程中收集和记录本人个人资料。本人（申请服务者），同意广州柚莹文化传播有限公司家长教练父母俱乐部查看有关本人服务相关的家人/子女/亲属的个人资料，同意这些资料及其它有关资料（存于其后的个案纪录或报告）可传阅予有关服务单位或政府部门，以协助本人服务。现附上有关授权书。服务使用者签名：日期：二、服务内容服务需求拟定行动及跟进计划123服务使用者签名：社工签名：日期：日期：接下页：《个案服务定期检讨表》，该表格请双面打印。*本表格所收集的资料只用作本机构提供有关服务之用，资料保密处理。档案号码：服务定期检讨表服务对象签名：跟进社工：困扰程度(0分---5分，0分为不困扰，5分为非常困扰)服务需求1、2、3、第一次评检日期：第二次评检日期：第三次评检日期：第四次评检日期：注：1、此《个案服务定期评检表》由案主与社工一同填写，用以记录问题解决的进度。2、社工应引导服务使用者把最迫切的问题填在第一栏。、每次检讨时社工应先与服务使用者探讨分数，并简述增多或减少的原因。、负责社工最少两个月安排一次检讨。