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院感科多重耐药菌的防控措施院感科前言：•青霉素的发现是人类发展抗菌素历史上的一个里程碑。同时青霉素的发现，引发了医学界寻找抗菌素新药的高潮，人类进入了合成新药的时代。但青霉素的使用及新型抗菌药物的合成也是促成多重耐药菌，乃至超级细菌的推手耐药是选择出来的流行病学特点与现状说明耐药有一个逐步升级的过程从耐单药到耐多药从耐多药到广泛耐药从广泛耐药到全部耐药一、多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药菌的定义•1、多重耐药菌(MDR)：为对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)细菌、、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR)和多重耐药结核分支杆菌等⋯•2、泛耐药菌（PDR）：这个细菌对除一到两种抗生素之外的所有抗生素都耐药。如铜绿假单胞杆菌、鲍曼不动杆菌等，包括前段时间出现的碳青霉烯酶--新德里金属β-内酰胺酶-1(,NDM-1)的肠杆菌科细菌，他们可能对替加环素、粘菌素类等极少数抗菌药物有效以外，其他都不敏感。•3、全耐药菌/极端耐药菌(XDR)：如果细菌对目前使用的所有抗生素都不起作用。目前需要关注那些多重耐药菌？耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)产超广谱B-内酰胺酶的细菌(ESBLS)耐碳青霉烯肠杆菌科细菌头孢菌素酶细菌(AMPC酶)多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)二、耐药菌的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种：1、最重要者为灭活酶或钝化酶的产生，他们使抗菌药物在与细菌作用之前即被酶破坏而失去抗菌作用。如：β-内酰胺酶：（β-lactamase）由染色体或质粒介导。对β-内酰胺类抗生素耐药主要是细菌产生的β-内酰胺酶使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用。氨基糖苷类修饰酶的产生使氨基糖苷类药物与核糖体的结合减少，导致耐药。2、其次为靶位改变如青霉素结合蛋白（PBPs）改变等；青霉素结合蛋白是参与细菌细胞壁的合成、形态维持及糖肽结构调整等功能，而青霉素结合蛋白是β-内酰胺类抗生素的作用靶位，通过抑制青霉素结合蛋白达到杀菌作用。先靶位的部位及数量的变化使抗菌素失去活力。3、胞膜通透性改变，使药物不易进入；4、胞膜主动外排、增加拮抗药物等三、多重耐药菌的定植和感染的区别细菌定植是指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌感染简单的说就是细菌引起的全身或局部炎症反应。如果将定植误诊为感染，则会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加院内耐药菌株。如果将感染误诊为定植，会导致疗程不充分，甚至病情加重。1、多重耐药菌的定植和感染在院感管理处置上有明显区别（1）细菌定植只需要对病人进行接触隔离，而无需使用抗菌药物（2）细菌感染则需要对病人进行接触隔离及根据药敏试验选用抗菌药物。2、当发现有重要流行病学意义的首例多重耐药菌感染时，或者发现有多例病例培养出同种且耐药菌谱相似的情况下：务必保持非同寻常的关注务必追踪随后的相关信息务必寻求产生的原因与背景因为有这三个“务必”，多重耐药菌病人出入科室登记本、交接班登记表及多重耐药菌防控措施的应用落实由此产生。四、关于多重耐药菌管理－隔离和控制措施（１）患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果条件限制，没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。诊疗用品：听诊器、体温计或血压计等应专用。条件限制无法专人专用时，应当一人一用一消毒。诊疗操作：遵守无菌技术操作规则，多重耐药菌病人应放置在最后进行，避免交叉感染，有效预防多重耐药菌感染。隔离和控制措施（２）医疗废物：MDROs阳性患者住的房内不允许堆积临床废物，盛装医疗废物容器应使用防漏密闭的，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，对患者经常接触的物表、设备，至少2次/日进行清洁和擦拭消毒；患者出院后，应彻底清洁、消毒。抗菌药物：严格按照药敏试验，合理的选择抗菌药物。隔离和控制措施（３）•手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效的方法，直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。•标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（醒目的蓝色标识）。•患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。隔离和控制措施（４）•患者伤口：敷料覆盖。•患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。•患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。隔离和控制措施（５）•个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须7步法洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物质污染的部位穿戴相应的防护用品，如吸痰、插管、手术等有喷溅可能需佩戴防护镜、穿隔离衣。（标准预防+接触隔离）•探访者：建立探访者探视制度、陪护宣教制度等，提高探视陪护手卫生依从性，不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或皂液和流动水洗手。隔离和控制措施（６）•隔离解除：连续2个标本（每次间隔24h）均未培养出MDRO或者感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。五、最终目的•减少抗菌药物对微生物的压力，以延缓或遏制新耐药菌的产生•为加强对医院感染(重点是耐药菌引起的医院感染)的管理与控制，以减少耐药菌的扩散和暴发流行•提升患者的安全感和医疗质量•当然，也降低医药费用的开支谢谢手卫生的指征：•医务人员手卫生规范，由国家卫生部制定颁布，是国家卫生行业标准，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定，规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，自2009年12月1日起施行。6洗手与卫生手消毒6．1洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手（七步法）。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6．2在下列情况下，医务人员应根据6．1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）接触患者周围环境及物品后。e）处理药物或配餐前。6．3医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。返回