查对制度

查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号(门诊号)等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者(无陪同人员)进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对(1)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。(2)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。(3)处理医嘱，应做到班班査对。(4)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名(5)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行(6)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安部保留至抢救结東，经两人核实后方可弃去。(7)护士长每周总査对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对(1)服药、注射、处置前必须严格执行“三査九对”制度(三査:操作前査、操作中査、操作后查;九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史)(2)清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对后方可执行。(4)口服药应协助患者服用后，方可离开。(5)护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，在液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体，护士要告知患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。(6)针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。(7)观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护土的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，进最大能力降低对患者的损害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。做好各种记录。(8)对输液患者进行用药指导:①交代患者药物的不良反应及注意事项;②用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。(9)易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可作应用，过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上;如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。(10)拔针前护士必须査对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。三、输血查对(一)血样采集查对1.采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型(含Rh血型)和诊断，采集者签名3.抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签。4.医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。(二)发血取血查对1.血型鉴定和交又配血试验，输血科工作人员要“双査双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科、病区、床号、住院号、姓名、血型(含Rh血型)、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3.对血袋包装进行核查:血站的名称及其许可证号、献血者血型(含Rh血型)、血液品种、血量、采血日期有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。4..遇有下列情形之一，一律不得发取:(1)标签破损、字迹不清;(2)血袋破损、漏血;(3)血液中有明显的凝块;(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;(7)红细胞层呈紫红色;(8)过期或其他须查证的情况。(三)输血查对1、输血前，检査采血日期，血袋有无外滲，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2、输血时，由两名医护人员(携带病历及输血记录单)共同到患者床旁确认受血者，手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型(含Rh血型)、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交又相容试验结果等。经二人核对无误后，方可执行。3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单(交又配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)保存，按有关规定处理血袋。四、饮食查对(1)每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。(2)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术査对(含介入或有创操作)(1)接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要査对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术思者交接记录单。(2)参加手术人员要据实认真填写《手术风险评估表》。麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。(3)査对无菌包外信息、3M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》背面。(4)凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等;术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。体腔关闭前术毕，需再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时如不能确认物品未留在体内，不得关闭体腔或交接班;如已确认物品未留在体内，手术者与手术护士须在《手术清点记录单》上说明并签字确认。(5)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，由巡回护土确认签字，以便取出时核对。(6)手术取下的标本，器械护士与手术者核对后术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。(7)用药与输血应按要求进行查对。(8)术前当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管。六、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。(1)对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。(2)“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。