室性心律失常的分层

室性心律失常的危险分层和处理郑州市第七人民医院袁义强室性心律失常的分类•以心电图表现分类•——室性早搏、室性心动过速、室颤•以有无基础心脏病分类——不合并器质性心脏病——合并器质性心脏病•以预后分类——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。室性心律失常的分类——有预后意义：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。——恶性或致命性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。室性心律失常的危险分层•Lown分级_____________________________________等级定义_____________________________________0无室性早搏I室性早搏＜30个/hII室性早搏＞30个/hIII多形性室性早搏室性心律失常的危险分层•IVa成对连发的室性早搏•IVb≥3个连发的室性早搏•VRonT室性早搏•___________________________________•Lown分级是在70年代初期,根据当时CCU中AMI早期中室早与可能预后关系,存在以下不足:室性心律失常的危险分层•只列出了室早的频发复杂程度•忽略了患者的心脏情况•忽略了患者的全身情况•即使AMI患者,相当数量的室颤发作前并无频发或复杂的室早•应用Lown分级对室性心律失常进行危险分层不全面室性心律失常的危险分层与处理•无器质性心脏病的室早和室速•有器质性心脏病的室早和非持续性室速•有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏的治疗首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室性早搏的射频导管消融•■适应症•频发室早二联律或三联律•症状严重,影响生活、工作、学习•▲起源部位：•左、右室流出道•左、右室流入道•左、右室间隔部及侧壁•■起搏标测、消融成功率高、并发症率低无器质性心脏病的室速•特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形•可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速•发作终止后窦律时可出现T波继发性改变无器质性心脏病的室速的治疗•发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学影响者宜可行急诊射频消融或电转复无器质性心脏病的室速预防•——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）,胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天——特发性室速可用射频消融根治，成功率很高(90%以上）无器质性心脏病的室速的射频导管消融•■起源部位•左、右室流出道，左室间隔部及游离壁•■标测方法•起搏标测•激动顺序标测•■消融特点•成功率高•左室间隔部室速要预防传导阻滞的发生室性心律失常的危险分层和处理•无器质性心脏病的室早和室速•有器质性心脏病的室早和非持续性室速•有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常分级预防的概念一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓频发室早电生理诱发+一级预防研究的主要对象有器质性心脏病的室性早博的治疗•基础心脏病的治疗是首要的任务•注意寻找有无造成早搏的诱因•心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效,纠正电解质紊乱。•一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的非持续性室速•发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆•应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因•心腔内电生理检查是评价预后的方法之一有器质性心脏病的非持续性室速的一级预防电生理检查进行诱发试验•可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗射频消融●未诱发出持续室速：药物治疗射频消融ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）既往心梗、左室功能不全且电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A)•心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30%(IIa，证据级别B)有器质性心脏病的非持续性室速的治疗药物治疗：•治疗器质性心脏病•纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因•应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后•对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作射频消融治疗（成功率较低）室性心律失常的危险分层和处理•无器质性心脏病的室早和室速•有器质性心脏病的室早和非持续性室速•有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）•发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死•除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身•常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等•对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发急性心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于连续使用其他药物——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮——心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复持续室速：终止发作•对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物•可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止•可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）持续室速：终止发作多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）持续室速：终止发作伴QT延长的多形性室速•纠正电解质紊乱•镁剂•起搏•异丙肾上腺素•利多卡因•禁用胺碘酮、索它洛尔室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）•非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)•与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)•晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效(I.证据级别B)•无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C)持续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主持续室速：预防发作（摘自“心律失常药物治疗建议”）•可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证•无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗•单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-阻滞剂•心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮•射频消融亦是预防室速发作的一个方法器质性心脏病室速的射频消融•■器质性心脏病室速射频消融的特点•成功率低（50%）•标测复杂、费时•复发率高•使用CARTO或Ensite可以提高成功率•使用盐水消融导管可以提高成功率•器质性心脏病室速的射频消融•■器质性心脏病室速射频消融的方法•激动标测•起搏标测•持续电活动与孤立舒张中期电位•隐匿性拖带•束支折返性室速消融右束支(100%)•ARVD不主张消融器质性心脏病室速的射频消融•心肌梗死后室速主要消融折返环出口、SCZ先天性心脏病术后进行线性消融缓慢传导区（成功率较高）■目前对于血液动力学不稳定室速RFCA是一种选择性治疗，ICD是首选治疗恶性心律失常及室颤的射频消融•▽ICD是室颤的一线治疗•▽局限性明显：•价格昂贵（发展中国家）•后发性和治标不治本•异位起搏的危害•使用时间与放电次数成反比恶性心律失常及室颤的射频消融•■室颤的射频消融的特点•消融室颤的触发物（Trigger）•不能对室颤进行标测•不能对室颤的机制和基质进行消融■室颤的射频消融的临床结果•▼特发性室颤的射频消融•恶性心律失常及室颤的射频消融•▼Haissaguerre报道了32例特发性室颤的射频消融•标测和消融在室颤发作后数天内进行•27例病人中标测到的室早起源于左室或右室的浦肯野纤维网，5例起源于右室流出道随访22±28个月，88%的病人无室颤▼国内郭成军2003年报道室颤射频消融4例恶性心律失常及室颤的射频消融•▼长QT间期及Brugada综合征室颤的射频消融•Haissaguerre报道了4例LQS及4Brugada综合征引起室颤•标测引起室颤的早搏并消融•全部成功•随访24月和9月,未发生室颤、晕厥及猝死恶性心律失常及室颤的射频消融•▼恶性心律失常