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成都医学院临床医学院·第一附属医院心内科不稳定型心绞痛心内科教学查房示范成都医学院临床医学院心内科急性冠脉综合征-不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛目的:掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业词汇：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教学重点:1.理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）2.病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）3.应掌握的重要体征：（病房）4.辅助检查：ECG,心损标志物（病房）5.诊断与鉴别诊断：（示教室）6.治疗：（示教室）成都医学院临床医学院心内科病房准备:1.病历2.血压计3.听诊器4.直尺5.记号笔6.酒精、棉签7.心电图机8.教学评价表格（教学秘书）成都医学院临床医学院心内科注意事项C床头AB1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。3、教学查房时不允许接打手机。4、查房用普通话进行,注意与病人交流。A:教学查房主持医师；B:住院医师及其他医师；C:实习医师病房•诊断•鉴别诊断心内科成都医学院临床医学院正常脂质条纹粥样斑块纤维粥样斑块复合斑块稳定型心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死复习：动脉粥样硬化成都医学院临床医学院心内科复习：冠心病分型破裂、糜烂血小板聚集血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞心肌供血减少缺血加重成都医学院临床医学院心内科供氧量需氧量心率心肌收缩力室壁张力心率心肌收缩力室壁张力血液供氧能力冠状动脉狭窄复习：病理生理成都医学院临床医学院心内科心内科成都医学院临床医学院不稳定型心绞痛左心扩大二尖瓣关闭不全完全性右束支传导阻滞心功能2-3级冠心病起搏器安置术后痛风肺部感染诊断诊断诊断与鉴别诊断•稳定型心绞痛•STEMI•肋间神经痛•主动脉瓣狭窄或关闭不全•肥厚性心肌病•X综合征•心肌梗死后综合征（post-infarctionsyndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎•主动脉夹层成都医学院临床医学院心内科诊断与鉴别诊断-症状•初发型？易忽略）•静息型？危险）•恶化型？（常见）•继发性UA?•变异型心绞痛？体力活动阈值降低频率增加程度增加持续时间延长静息痛或夜间痛放射至新的部位发作时伴新的症状含药后缓解时间延长注：糖尿病、老年女性症状不典型也多见，表现为胸闷、心悸、压迫感成都医学院临床医学院心内科诊断与鉴别诊断-体格检查体征：•一般体征：血压、心律失常•心脏体征：心界左侧扩大第三心音第四心音二尖瓣杂音其他体征：成都医学院临床医学院心内科辅助检查心电图•一过性抬高或压低大于0.1mv•持续性改变：NSTEMI•连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状成都医学院临床医学院心内科•2015-7-16成都医学院临床医学院心内科术后2015-7-28成都医学院临床医学院心内科辅助检查：心脏标志物增高时间持续时间意义肌红蛋白2h2天特异性低肌钙蛋白3-4h7-10天特异性高，升高对照值99%有意义CK-MB4h4天增高程度反映梗死范围成都医学院临床医学院心内科该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L辅助检查：心脏超声成都医学院临床医学院心内科辅助检查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，双肺多发斑片影2、双侧少量胸腔积液3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化成都医学院临床医学院心内科2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶，部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；成都医学院临床医学院心内科辅助检查：冠脉造影（金标准）前降支回旋支成都医学院临床医学院心内科辅助检查：冠脉造影（金标准）右冠右冠成都医学院临床医学院心内科辅助检查：螺旋CT冠脉成像成都医学院临床医学院心内科辅助检查：冠脉造影成都医学院临床医学院心内科辅助检查：冠脉造影成都医学院临床医学院心内科辅助检查：冠脉造影成都医学院临床医学院心内科辅助检查：冠脉造影成都医学院临床医学院心内科不稳定型心绞痛冠状动脉造影3支病变2支病变左主干病变单支病变无狭窄40%20%20%10%10%恶化型心绞痛恶化型心绞痛静息型心绞痛误诊痉挛自溶微循环障碍成都医学院临床医学院心内科治疗目的：缓解即刻缺血预防不良反应后果一般治疗：卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引起耗氧量增加的疾病成都医学院临床医学院心内科治疗药物治疗：1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定4、调脂5、ACEI或ARB介入诊治：成都医学院临床医学院心内科危险分层-GRACE评分目的：评估院内死亡风险1.年龄2.心率3.收缩压4.血肌酐5.Killip分级6.入院时心脏骤停7.心肌坏死标志物升高8.ST段偏移成都医学院临床医学院心内科5.根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证急诊或早期:1.顽固性心绞痛2.心衰3.威胁生命的心律失常4.血流动力学不稳定5.肌钙蛋白升高6.ST-T动态改变7.GRACE评分＞140分72小时内:1.GRACE评分大于109分2.症状反复发作且合并1项：①肌钙蛋白升高②ST-T改变③糖尿病④肾功能不全⑤左心功能减低⑥既往心肌梗死⑦既往PCI或CABG病史成都医学院临床医学院心内科成都医学院临床医学院心内科成都医学院临床医学院心内科成都医学院临床医学院心内科思考题1.血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制2.不稳定型心绞痛的二级预防3.CCS分级4.什么是继发性UA?成都医学院临床医学院心内科ThankYou!