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驿城区朱古洞中学走读生申请表姓名性别班级照片联系电话申请走读理由学生家长意见我是该学生的（注明与学生的关系），我“同意”孩子办理走读，监督其遵守国家法律法规、学校纪律和走读生制度，教育其自觉维护学校的良好声誉，保证自己孩子的人身和财产安全，在走读期间造成的后果由本人承担，发生的安全事故与学校无关。接受因孩子的不当行为给学校造成恶劣影响的相应处分。家长签字：年月日申请走读学生承诺我在批准走读期间，一定遵守走读生管理制度和国家法律法规、学校纪律，保证自己的人身和财产安全，每周向班主任汇报自己走读期间的表现，承担因走读造成的一切后果，所发生的人身和安全事故与学校无关，接受因自己违犯走读制度给予的相应处分。申请走读学生本人签名：年月日班主任意见经审核该生符合规定的走读条件同意其办理走读手续。走读时间为：月日至月日。班主任签字：年月日学校意见经审核该生符合规定的走读条件同意其办理走读手续。走读时间为：月日至月日。负责人签字：（单位盖章）年月日