临床护理常规

1目录危重护理常规一.危重患者护理常规……………………………………………………………………（3）二.全麻术后护理常规……………………………………………………………………(4)三.胸部手术后护理常规…………………………………………………………………(5)四.腹部手术后护理常规…………………………………………………………………(6)五.心肺复苏术后护理常规………………………………………………………………(7)六．昏迷病人护理常规……………………………………………………………………(8)七．休克的护理常规………………………………………………………………………(9)3.癫痫持续状态护理常规………………………………………………………………(10)4.高热护理常规…………………………………………………………………………(11)5.脑脊液漏护理常规……………………………………………………………………(12)七.常见疾病护理常规1.呼吸衰竭护理常规……………………………………………………………………(13)2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规……………………………………………………(14)3.肺栓塞症护理常规……………………………………………………………………(15)4.多脏器功能衰竭的护理常规…………………………………………………………(16)5.弥漫性血管内凝血护理常规…………………………………………………………(17)6.上消化道大出血护理常规……………………………………………………………(19)7.急性心梗护理常规……………………………………………………………………(20)8.急性胰腺炎护理常规…………………………………………………………………(21)9.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规…………………………………………………(23)10.胆囊结石及胆囊炎护理常规…………………………………………………………(24)11.肝癌术后护理常规……………………………………………………………………(25)12.肝移植术后护理常规…………………………………………………………………(26)13.胃癌术后护理常规……………………………………………………………………(28)14.乳腺癌术后护理常规…………………………………………………………………(29)15.喉癌术后护理常规……………………………………………………………………(30)16.血气胸护理常规………………………………………………………………………(31)217.颅脑外伤患者的护理常规……………………………………………………………(32)18.脑出血护理常规………………………………………………………………………(34)19.脑疝护理常规…………………………………………………………………………(36)20.多发伤患者护理常规………………………………………………………………(37)21.妊娠合并高血压护理常规……………………………………………………………(38)22.ICU综合征护理常规…………………………………………………………………(40)八.常见治疗护理常规1.有创机械通气患者的护理常规………………………………………………………(42)2.无创机械通气患者的护理常规………………………………………………………(43)3.气管插管患者的护理常规……………………………………………………………(45)4.气管切开患者的护理常规……………………………………………………………(46)5.石膏固定护理常规……………………………………………………………………(48)6.牵引护理常规…………………………………………………………………………(49)7.胃肠减压护理常规……………………………………………………………………(51)8.肠外营养护理常规……………………………………………………………………(52)9.肠内营养护理常规……………………………………………………………………(53)10.PICC置管的护理常规………………………………………………………………(54)11.中心静脉置管护理常规………………………………………………………………(55)12.动脉置管护理常规……………………………………………………………………(57)九.外科各种引流管的护理常规1.胸腔闭式引流的护理常规……………………………………………………………(58)2.腹腔引流管引流护理常规……………………………………………………………(60)3.伤口引流护理常规……………………………………………………………………(61)4.泌尿外科引流管（支架管）的护理常规……………………………………………(62)6.脑室穿刺引流的护理常规……………………………………………………………(63)7.T型管引流护理常规……………………………………………………………………(64)十.危重患者的心理护理…………………………………………………………………(65)十一.危重患者的疼痛护理常规…………………………………………………………(66)十二.压疮的预防与护理…………………………………………………………………(68)3危重患者护理常规1．严格床头交接班。2．持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3．保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4．严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。5．严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。6．及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7．重症护理记录要及时准确，有连续性。8．有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。9．置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10．躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。必要时通知医生给予镇静。11．熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。4全麻术后护理常规【观察要点】1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。4.观察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2.麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。3.监测T、P、R、BP、SPO2，每15～30分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。7.遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。10.术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。5胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。6腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。2.保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。3.胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。4.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。7心肺复苏术后护理常规【观察要点】1.循环系统的监测2.呼吸系统的监测3.脑功能监测4.肾功能监测5.严密观察病人的症状和体征6.电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环①持续心电监护，密切监测生命体征。②维持血压和心率，纠正心律失常。③行血流动力学监测。④遵医嘱使用血管活性药。2.呼吸道管理①监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。②加强气道管理，保持呼吸道通畅。3.脑复苏①监测神志瞳孔变化。②尽早实行亚低温，以头部降温为主。③维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。8昏迷病人护理常规【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】1.密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。3.密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。9休克的护理常规【定义】休克指