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骨科病区吕小娟教学查房肋骨骨折的护理参加人员：患者病史介绍•姓名：陈术全•性别：男•年龄：59岁•民族：汉•婚姻：已婚•入院日期：2016年03月02日•入院诊断：多发肋骨骨折•既往史：无•现病史：患者及家属诉患者于2016年03月02日下午16左右在家附近砍树枝时不慎摔倒致伤，伤后即感双侧胸部疼痛明显，左侧为甚，左上肢活动受限，伴有胸闷气紧，无明确头部受伤，无呼吸困难，未曾在意，休息后仍未缓解，活动时疼痛加重，疼痛持续，遂至我院门诊求治，门诊行X片检查提示：1）腰椎骨质增生，L1改变结合临床；2）骨盆未见异常；3）左踝关节未见异常。为进一步观察及治疗，门诊以“1、多发肋骨骨折；2、液气胸；3、胸壁挫伤；4、肺挫伤；5、左踝关节损伤；6、皮肤擦挫伤。”收治入院。患者自起病以来，无恶心呕吐，无头昏头痛，无畏寒发热，饮少纳差，二便正常。入院护理评估•T36.3℃P66次／分R20次／分BP148／84mmHg•神清，神萎，急性痛苦病容，轮椅推入病房，胸廓无明显畸形，无明显桶状胸，双侧胸廓挤压痛，左侧为甚，双侧胸部压痛，左侧胸部压痛明显，未强求骨擦感，双侧呼吸动度减弱，未扪及明显骨擦感，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。左踝关节肿胀，内踝处肿胀明显，踝前见散在皮肤擦挫伤，出血，触压痛明显，未触及明显骨擦感，踝关节被动活动可，患肢远端血循感觉运动良好。生理反射存在，病理反射未引出。腹平软，肝脾肾区无明显叩痛。辅助检查•X片：1）腰椎骨质增生，L1改变结合临床；2）骨盆未见异常；3）左踝关节未见异常。•CT：1）双下肺后页模糊影；2）两侧多支肋骨骨折；3.两侧胸腔少量积液，左侧胸腔少量积气；4）余未见明显异常。治疗•医嘱予骨科护理常规•一级护理•普食•肋骨固定带制动卧床休息•吸氧，心电监护•医嘱予以消肿活血营养骨质等对症治疗护理诊断与相关因素1、疼痛---与肋骨骨折有关2、自理能力下降---与骨折疼痛有关3、焦虑---与担心疾病和预后有关4、气体交换受损---与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关5、潜在并发症---内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤护理诊断与相关因素1、疼痛---与肋骨骨折有关•目标：病人疼痛能耐受护理措施•1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。•2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。•3.转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。•4.保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。•5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。•评价：3月6日患者诉疼痛明显缓解2、自理能力下降---与骨折疼痛有关•目标：病人卧床期间生活需要得到满足•措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。•评价：3月5日病人的生活需要基本得到满足，。3、焦虑---与担心疾病和预后有关•目标：焦虑消除•护理措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2.告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。3.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4.积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。•评价：03月8日患者焦虑缓解4、气体交换受损---与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关•目标：患者呼吸运动正常•护理措施：1.密切观察患者呼吸情况。2.指导患者有效咳嗽。3.遵医嘱给予吸氧。4.指导患者呼吸功能锻炼。5.缓解患者的疼痛，减少呼吸系统并发症的发生。•评价：03月06日患者呼吸时疼痛已明显缓解，呼吸运动基本正常，气体交换未受损。5、潜在并发症---内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤•目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。•护理措施1、告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便盆。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、心电监护，测血压、脉搏、呼吸。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。•评价：3月03日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。健康教育1、告诉病人绝对卧床休息，半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。出院指导1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。5、按时服用药物。【相关知识回顾】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~7肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。【病因和病理】1.直接暴力棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。2.间接暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。【病因和病理】1单处骨折是指肋骨仅一处折断者。2多处骨折是指每肋两处以上折断者。3多发骨折指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸【临床表现和体征】【临床表现】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】•血肿或瘀斑骨折部位可见局部肿胀•压痛、异常活动或骨擦音骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。•胸廓挤压试验即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。•浮动胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。【治疗原则】•闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症•闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染•开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施•镇痛•预防感染•保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能【常见并发症】1、气胸2、血胸右侧气胸1、气胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者为血胸。1、小量血胸（成人在0.5L以下）无明显的胸内压迫症和急性失血症状２、中量血胸（0.5-1.0L）有明显失血性休克症状３、大量血胸（1.0L以上）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀【检查方法】X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血。3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。【处理原则】胸腔闭式引流目的：①引流胸腔积气、积血和积液②重建负压，保持纵膈的正常位置③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置积气锁骨中线第２肋间积液腋中线和腋后线之间６－８肋间脓胸脓液积聚的最低处胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流术置管部位1、体位：半卧位2、置管部位排出气体---患侧锁骨中线外侧第2肋间。引流液体---患侧7，8肋骨,腋中线或腋后线。引流脓液---脓腔最低点。胸腔闭式引流方法1一正压连续排气法：将胸腔引流管连接于床旁的单瓶水封正压排气装置。适用于闭合性和张力性气胸。二持续负压排气法：胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力保持负压水平（以-8～-12cm水柱为宜）。本方法可迅速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早日愈合。适用于胸膜腔内压不高而肺仍未复张的气胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。①30°～45°半卧位，以利呼吸与引流。②保持无菌,敷料清洁干燥，一旦渗湿，应立即更换。③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。④按规定时间更换引流瓶(24h)胸腔闭式引流术后护理1更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并作好标记。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml。。引流装置是否密封；胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密；双重夹闭引流管；严格无菌操作规程。咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张。观察与记录：①观察长玻璃管中的水柱波动(4~6cm)②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录a.观察记录引流液量：术后5小时内每小时100ml，24小时500ml。若连续2小时100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。b.观察记录引流液的性质引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。c.观察记录引流液的颜色开胸术后引流液的颜色：深红色淡红色淡黄色；胸腔闭式引流术后护理3胸腔闭式引流术后护理4健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管，勿脱出、打折。讲解缓解疼痛的方法。告知患者要保持大便通畅，注意保暖。C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。拔管：①引流完成②肺扩张良好1、生命体征稳定。2、引流瓶内无气体溢出3、引流量很少，24h引流量小于100ml（48~72h后气体流尽或液体50ml/d、脓液10ml/d）。4、听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好（X光、查体、夹管试验）。胸腔闭式引流术后护理5。拔管时，嘱患者深吸一口气后屏气，即