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个案查房个案查房多发性肋骨骨折的护理•床号：19床•姓名：王华云•性别：男•年龄：52岁•住院号：1308582•婚姻：已婚•职业：农民•出生地：四川•患者2013-04-12因多发性肋骨骨折收住入院。基本资料病史•患者王华云，男，52岁，因“右胸背部外伤疼痛1小时”入院，我院查胸腹部CT：肝囊肿，右肾小结石，胰，脾，左肾未见外伤性改变，腹腔内未见积液，右侧下胸部多发肋骨骨折，折端错位，软组织肿胀，右侧胸腔少量积血，下肺挫伤，脊柱旁可见少许积气。•腰椎正侧位片：腰椎曲度存在，各椎体边缘骨质增生，T10、11、12椎体轻度楔形变，附件及椎间隙未见异常。•诊断：右侧多发性肋骨骨折、胸椎压缩性骨折一、肋骨骨折的病因•造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：外来暴力、直接暴力、混合暴力。•肋骨骨折多发生在第4—7肋，第1—3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折，第8—10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少，第11和12肋为人浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。•2根或两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折，肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称连枷胸二、临床表现•一、单纯肋骨骨折•1、局部疼痛：骨折处常有明显疼痛，当深呼吸时，咳嗽，打喷嚏时加剧，伤者因痛不敢深呼吸。常以手保护骨折部位。•2、呼吸运动受限：伤处局部肿胀或皮下血肿，多发肋骨骨折可有胸廓变形，骨折部位压痛明显，可扪及骨擦感。骨折断端刺破肺组织则有痰中带血或少量咳血。•二、连枷胸:多根肋骨两处以上骨折时，骨折区的肋骨前后端均失去连接和支撑，胸廓的完整性受到破坏，骨折区的肋骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致，表现为吸气时胸廓向外扩大，而胸壁软化区在胸腔负压增大作用下，反而向内塌陷，纵隔移向健侧，呼吸时胸廓缩小，胸腔内负压减小，而胸壁软化区则向外突出，呈现反常呼吸，，即所谓连枷胸。这种反常呼吸使胸腔无法形成负压，潮气量显著减少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表现呼吸困难，紫绀，咳痰无力，痰潴留，甚至出现呼吸窘迫、休克等严重症状。三、辅助检查•X线胸片上大都能显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊•如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛、胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊，如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立，如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根多处肋骨骨折•CT扫描：可以确定血胸、气胸、血气胸情况四、治疗原则•单根或单处肋骨骨折主要是解除疼痛及预防并发症。•相邻多根多处肋骨骨折重点：•1）保持呼吸道通畅，防止休克•2)软化胸壁急救时暂时用厚敷料和胸带加压包扎局部，控制反常呼吸运动•开放性骨折须手术治疗，合并血气胸者需做闭式胸膜腔引流血胸•胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。•1、小量血胸（150——350ml)•无明显的胸内压迫症和急性失血症状•2、中量血胸（320——1500ml)•有明显失血性休克症状•3、大量血胸（大于1500ml)•有严重失血性休克症状，呼吸困难，缺氧发绀入院查体•T36.0℃P82次/分R18次/分BP150／94mmHg•否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认食物和药物过敏病史，否认手术外伤史，否认输血史。治疗经过•患者入院后予以胸外科护理常规，一级护理，卧床休息、心电监护，4L/MIN鼻塞吸氧、补液抗感染、止血，等处理。•指导有效深呼吸咳嗽排痰。协助Q2h轴线翻身。病人现状•患者生活能自理，能自主翻身，并下床活动。诉右侧胸部疼痛有好转，无胸闷气急，能有效深呼吸咳嗽排痰。•Braden评分20分，跌倒评分1分。•4月20日复查CT示：右侧多发肋骨骨折，右侧胸腔，叶间裂少量积液（血）右肺下叶受压膨胀不全。护理措施•1严密观察病情变化，生命体征，神志，胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录，建立静脉通道，双侧鼻导管3L/min吸氧，安置心电监护•2保持呼吸道通畅，指导病人有效深呼吸咳嗽排痰•3为湿化气管痰液，帮助排痰•4观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药，保持患者皮肤清洁干燥，及时更换，骶尾部避免受压•5多食水果蔬菜忌辛辣油腻，防止便秘，做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪•6予以轴线翻身护理问题•一、疼痛•目标：病人疼痛能忍受•护理措施:1咳嗽的时候用手稍用力按住骨折地方，可以减轻疼痛，肋骨固定带固定胸部•2保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深•3转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力•4保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担•5饮食应选清淡，高蛋白，低脂，无刺激易消化食物，不宜过饱，少量多餐，保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛•评价：患者诉右胸部疼痛稍有好转，无胸闷气急，能有效咳嗽排痰二、肺功能的锻炼•目标：能有效深呼吸咳嗽排痰•护理措施：教会病人做深呼吸，有效咳嗽排痰，咳前先深吸气，再用力咳出气管深部的痰液，饮少量开水以润喉和稀释痰液，自上而下，自外向内，半空拳轻叩背，助痰咳出，可做吹气球锻炼，每天做十几次，以增加肺活量，利于肺膨胀。•评价：患者已学会有效深呼吸咳嗽排痰心理护理反常呼吸运动三、潜在的并发症——出血•目标：病人胸部闭合性损伤出血情况及时发现。•护理措施：1、告知患者绝对卧床休息的重要性及活动性的危害性。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、监测生命体征。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。•评价：患者生命体征平稳，未出现出血情况。四、防止便秘•护理措施：指导患者多食粗纤维食物•指导患者家属环形按摩腹部，促进肠蠕动•必要时遵医嘱给予开塞路•评价：患者大便正常。五、导致截瘫的可能•患者T10、11、12压缩骨折可能引起脊髓受压，导致截瘫的可能，不排除突发心脑肺血管栓塞性病变及脂肪栓塞的可能，有急性心肺衰竭致死，窒息昏迷，植物人等严重并发症。•评价：患者未出现截瘫谢谢聆听