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教学查房肋骨骨折的诊断及治疗••金华市人民医院周春阳病例特点现病史患者1天前骑电瓶车时不慎被汽车撞倒，当即感左肩关节、左肘关节、双侧小腿、背部等多处疼痛，为持续性胀痛，不剧可忍，无皮肤破裂流血，当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气闭，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无肢体麻木，无大小便失禁等，由120救护车送至我院急诊，查CT检查：“1.颅脑CT平扫未见明显异常，2.右肺中叶及左肺上叶少许慢性炎症，3.右肺下叶小结节，4.左侧第4-7后肋骨折，5.颈椎未见明显错位性骨折”，查X线示：“左侧胫腓骨未见明显错位性骨折，骨盆诸骨未见明显错位性骨折”。现为求进一步治疗，拟“肋骨骨折”收住入院。患者伤后，神志清，精神软，胃纳一般，睡眠一般，大小便无殊，近期体重无明显增减。体格检查•神志清，精神软，双侧瞳孔Φ3mm左右，对光反射灵敏，颈软、胸廓挤压痛阴性，两肺听诊呼吸音清，两肺未闻及干湿罗音，心律齐，未及杂音，腹软，上腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区未及叩痛，双下肢未及浮肿，两侧病理征未引出，双小腿、左侧肘关节、左侧肩关节压痛，全身多处擦伤。特殊检查•2019.10.30我院CT示：“1.颅脑CT平扫未见明显异常，2.右肺中叶及左肺上叶少许慢性炎症，3.右肺下叶小结节，4.左侧第4-7后肋骨折，5.颈椎未见明显错位性骨折”。•2019.10.30我院X线示：“左侧胫腓骨未见明显错位性骨折，骨盆诸骨未见明显错位性骨折”。初步诊断•1.肋骨骨折•2.多处挫伤诊疗计划•1.进一步完善各项检查，如三大常规、生化系列、心电图、彩超、CT、MRI等明确诊断；2.予卧床休息，予注射用阿洛西林钠针5g每12小时一次静脉输液抗感染，酮咯酸氨丁三醇止痛，骨瓜提取物注射液促进创伤修复、盐酸溴己新针化痰等对症治疗，注意病情变化；3.待相关检查结果返回后，再进一步调整用药及治疗方案。【问题1：肋骨解剖？】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~7肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。【问题2：肋骨骨折的病因和病理？】1.直接暴力棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。2.间接暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。【问题3：临床表现和体征有哪些？】【临床表现】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】•血肿或瘀斑骨折部位可见局部肿胀•压痛、异常活动或骨擦音骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。•胸廓挤压试验即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。•浮动胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。【问题4：治疗原则是怎么样？】•闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症•闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染•开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施•镇痛•预防感染•保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能【问题5：并发症哪些？如何处理？】1、气胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者为血胸。1、小量血胸（成人在0.5L以下）无明显的胸内压迫症和急性失血症状２、中量血胸（0.5-1.0L）有明显失血性休克症状３、大量血胸（1.0L以上）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀【检查方法】X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血。3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。【处理】【问题6：胸腔闭式引流目的、适应症、原理及注意事项有哪些？】目的：①引流胸腔积气、积血和积液②重建负压，保持纵膈的正常位置③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置积气锁骨中线第２肋间积液腋中线和腋后线之间６－８肋间脓胸脓液积聚的最低处胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应及时处理。11胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。【问题7：拔管指征及方法？】•指征：1、无气体2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时3、无呼吸困难•方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎•观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿谢谢