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鼓胀鼓胀一、概述·定义：鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的病证。病机：肝脾肾功能失常，气血交阻，概水气内停于腹中。括临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。病位：肝（与脾肾密切相关）·源流1、《内经》对其病名、症状、方药预后等均有较详细的论述。《灵枢·水胀篇》说：“鼓胀何如……，腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》还设“鸡矢醴”治疗鼓胀，是治疗鼓胀最早的方剂。·源流2、汉·张仲景《金匮要略》没有“鼓胀”病名，相当于其所述的肝水、脾水、肾水的范畴.《金匮水气篇》称“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，“脾水者，其腹大，四肢若重，津液微不生，但若少气，小便难”，“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺”。这些论述（肝脾肾功能失调）奠定了后世鼓胀病机学基础。·源流3、晋·葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。4、隋·巢元方《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。指出沼泽地带水中有“水毒”等结聚于内，可致腹内生虫而成“水蛊”。5、金元时期对本病的认识有了很大进展。李东垣《兰室秘藏》提出鼓胀“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。”·源流朱丹溪认为本病病机是湿热相生，隧道壅塞之故。《格致余论·鼓胀论》中指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节…脾胃不能运化，…清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”·源流6、明清基本确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，至今指导着临床实践。如喻嘉言在《医门法律·胀病论》提出本病病机是“水裹、气结、血凝”。治法上灵活多样，积累了宝贵的经验，如张景岳认为“逐水利水之剂，但察其果系实邪，则此等之法，诚不可废。但必须审证的确，用当详审慎也。”·源流《医学入门·鼓胀》指出“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”这些治法至今仍有效地指导临床。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。·源流小结1、内经对鼓胀病名、症状、理法方药的认识2、历代医家对鼓胀病机和治法的观点虚寒论湿热论水裹气结血凝说治法观点·范畴西医学的肝硬化、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等形成腹水时可参照本篇进行辨证施治。二、证候特征1、临床特征：腹胀大如鼓二、证候特征1、临床特征：皮色苍黄,脉络暴露二、证候特征2、兼证表现：四肢浮肿二、证候特征2、兼证表现：血痣二、证候特征2、兼证表现：血缕二、证候特征2、兼证表现：吐血衄血二、证候特征2、兼证表现：黄疸三、病因病机1、情志所伤情志抑郁—气机不利—血行不畅—脉络瘀阻+肝气郁结—横逆犯脾—脾失健运—水湿潴留日久不化痞塞中焦而成鼓胀2、酒食不节嗜酒过度－脾胃受伤－酒湿浊气－气机不利饮食不节－运化失职－蕴结中焦－波及肝肾气滞不畅气、血、水互结—遂成鼓胀血行受阻3、劳欲过度劳欲过度－运化失司湿聚水生—而成鼓胀伤及脾肾－气化不行4、脾虚食积脾虚不运－水湿食积渐成鼓胀饮食积滞－交杂不化5、感染血吸虫感染血吸虫内伤肝脾，脉络瘀阻—升降失常，未能及时治疗清浊相混—渐成鼓胀6、黄疸、积聚失治黄疸失治—肝脾肾三脏俱病—气血凝滞，水饮内停—渐成鼓胀肝脾血瘀水湿停聚积聚失治而成鼓胀肾失气化气滞血瘀病机小节鼓胀病位：肝，与脾肾密切相关病机重点：肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。病机特点：本虚标实–初、中期：肝郁脾虚，累及于肾——气、血、水互结；–晚期：肝脾肾耗伤–虚火上炎或郁久化热，内扰心神，引动肝风——神昏、痉厥–耗血、动血——出血四、诊断1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。2、兼症：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。3、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，情志内伤。5、理化检查：肝功、生化、肿瘤标志物、腹部B超、食道钡剂造影、腹水穿刺、CT等有关检查。五、鉴别诊断1、水肿（见下图）2、积证鼓胀—腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。积证—腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱鼓胀。3、痞满鼓胀—可觉腹部胀满，且有腹部胀大，腹壁青筋暴露。痞满—自觉腹胀满而无胀急感，腹中无积聚之物。鼓胀水肿相病机特点都是体内水液潴留同临床特点均可出现四肢浮肿，腹水点不病位主要在腹部多在肌肤病因情志郁结，酒食外感邪气，饮食不，同不节，感染虫毒，或劳倦太过它病转化病机肝、脾、肾功能肺失宣降，脾失健运点失调，气血水互肾失气化结于腹部病位脏腑肝、脾、肾肺、脾、肾临床表现腹部胀大开始，眼脸开始，初起柔软，逐渐继则头面四肢，坚硬，四肢消瘦，有从下肢开始水肿皮色苍黄，晚期后及全身，面色不四肢浮肿，甚则变，后期出现腹水吐血昏迷。胀满六、辨证论治•辨证要点•辨新久缓急•辨虚实•辨邪实•气盛——腹胀大，叩之如鼓。•血瘀——腹有积块疼痛，面颈皮肤有赤丝血缕。•水盛——腹胀如鼓，按之如囊裹水。六、辨证论治•治疗原则：攻补兼施•虚则补之•温补脾肾•滋养肝肾•实则泻之•理气•利水•化瘀六、辨证论治分证论治1、气滞湿阻症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或痛，食少纳呆，嗳气后稍减，或下肢微肿，苔白腻，脉弦细。鼓胀特点+肝郁湿阻症治法：疏肝解郁，除湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。舌苔白腻2、寒湿困脾症状：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热则舒，周身困重，怯寒肢肿，尿少便溏，苔白腻，脉弦迟。鼓胀特点+寒湿内蕴症治法：温阳散寒，化湿醒脾。方药：实脾饮。舌苔白腻水滑3、湿热蕴结症状：腹大坚满，皮紧拒按，烦热口苦，渴不欲饮，大便秘结或塘垢，小便赤涩，或有黄疸，舌红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。鼓胀特点+湿热内蕴症治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。舌红苔黄腻黄疸4、肝脾血瘀症状：腹大坚硬，脉络暴露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸臂等处可见赤丝血缕，唇紫褐，便黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。鼓胀特点+瘀血内阻症治法：活血化瘀，化气利水。方药：调营饮。舌紫暗5、脾肾阳虚症状：腹大胀满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌淡胖，边有齿印，苔厚腻，脉沉弱。鼓胀特点+阳虚症治法：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散或济生肾气丸。舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑6、肝肾阴虚症状：腹大坚满，甚则脉络暴露，消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。鼓胀特点+肝肾阴虚+虚热动血症治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。舌光红少津7、鼓胀出血症状：轻则齿鼻出血，重则突然大量吐血或黑便，伴腹胀满，胃脘不适，舌红，苔黄，脉弦数。湿热型鼓胀特点+热甚动血症治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。舌红苔灰黑8、鼓胀神昏症状：神昏，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌红，苔黄，脉弦数。湿热型鼓胀特点+热入心包症。治法：清心开窍。方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液滴注。舌红苔黄燥七、转归预后转归攻乏太过实证虚证复感外邪湿重脾肾阳虚湿热热重肝肾阴虚八、预后：出血鼓胀神昏预后差痉厥黄疸临床缓解带病延年九、结语病机–肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结腹。病位–肝，与脾肾密切相关临床特征–腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露辩证－分虚实两大类治则–攻补兼施、虚则补之、实则泻之十、病案分析陈某，男性，56岁患者素来嗜酒，每日约白酒8两至1斤。1990年曾患过急性黄疸性肝炎，经住院治疗后好转，此后被医生建议戒酒。但近10年来，常有肝区胀痛不适，食后腹胀，稍进油腻食物则大便溏稀，每日1—5次。时有午后低烧，但手足欠温，头晕耳鸣，腰酸乏力，胁下胀满。近1个月来，因工作劳累，腹胀加剧，腰膝酸软，四肢不温，尿量减少，下肢浮肿，身目发黄，胃纳欠佳，大便溏稀。于1999年6月收入我院内2病区。查：皮肤巩膜黄染，腹壁静脉怒张，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（++）。B超提示：肝硬化腹水，肝功能TBIL80umol/L；DBIL30umol/L，A/G0.8，ALT160u/L。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。请回答：1、诊断和证型2、诊断依据3、治法4、方药（组成和药量）5、调摄