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生产安全事故调查处理与案例分析田学东全世界每年死于工伤事故和职业病危害的人数约有近200万人（据ILO报告）。生产领域每天有5400多人死于工作，每分钟有4人因工伤导致死亡。我国2012年各类生产安全事故（工伤事故、交通事故、火灾等）死亡71983人，每天有近200人丧生。四川省2012年发生各类事故17600起，死亡3493人，每天有近10人因工伤死亡。为规范生产安全事故的报告和调查处理、落实生产安全事故责任追究制度、防止和减少生产安全事故，国务院2007年4月9日颁布了《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称《条例》）。法规发布时间标准标准编号《安全生产法》2002年企业职工伤亡事故分类标准GB6441—1986《道路交通安全法》2004年企业职工伤亡事故分析规则GB6442—1986《消防法》2008年企业职工伤亡事故紧急损失统计标准GB6721—1986《生产安全事故报告和调查处理条例》2007年事故伤害损失工作目标准GB／T15499—1995国家有关安全事故报告与调查处理的法规和标准《条例》适用于生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，不属于生产安全事故的社会事件、自然灾害事故、医疗事故等的报告和调查处理，不适用该条例的规定。对环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理另有相关法规规定，这三类事故的报告和调查也不适用于该条例。事故调查处理应当遵守以下原则：1.实事求是、尊重科学的原则：揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制订预防事故重复发生的措施，作出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理。2.“四不放过”原则，即：事故原因不查清不放过；防范措施不落实不放过；职工群众未受到教育不放过；事故责任者未受到处理不放过。3.公正、公开的原则一、生产安全事故等级和分类（一）生产安全事故的分级根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：1.特别重大事故，是指造成30人以上（含30人）死亡，或者l00人以上（含100人）重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上（含1亿元）直接经济损失的事故。2.重大事故，是指造成10人以上（含10人）30人以下死亡，或者50人以上（含50人）100人以下重伤，或者5000万元以上（含5000万元）1亿元以下直接经济损失的事故。3.较大事故，是指造成3人以上（含3人）10人以下死亡，或者10人以上（含10人）50人以下重伤，或者1000万元以上（含1000万元）5000万元以下直接经济损失的事故。4.一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。（二）事故的分类伤亡事故的分类，分别从不同方面描述了事故的不同特点。根据1986年5月31日发布的《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86），伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害和急性中毒。事故的类别包括：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害。对事故造成的伤害分析要考虑的因素有受伤部位、受伤性质（人体受伤的类型）、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。按照事故造成的伤害程度又可把伤害事故分为轻伤事故、重伤事故和死亡事故。二、事故特性与致因理论(一)事故特性1.事故的因果性2.事故的随机性3.事故的潜伏性4.事故的可预防性(二)事故致因理论1.事故频发倾向理论事故频发倾向者是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。2.海因里希因果连锁理论把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。海困里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素：(1)遗传及社会环境。(2)人的缺点。(3)人的不安全行为或物的不安全状态。(4)事故。(5)伤害。3.能量意外释放理论(1)能量意外释放：事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。(2)如何预防：应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。注意：控制两部分，能量和能量载体。(3)某种形式的能量能否产生造成人员伤亡事故的伤害取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。(4)应用：根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。如工业生产中，设置防爆墙、防火门等设施预防事故发生。4.系统安全理论(1)系统安全理论定义：从系统的观点出发，在系统寿命周期的各阶段，运用工程的方法，识别危险源并使其危险性减少到最小，从而使系统在规定的功能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度，称为系统安全。(2)系统安全理论主要观点如下：①在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略硬件故障在事故致因中的作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。②没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。③不可能根除一切危险源，可以减少现有危险源的危险性。④由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。(3)安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，即使万一发生事故，也可把伤害和损失控制在较轻的程度上。结论：系统安全理论认为事故的发生是许多失误(人)和故障(物)复杂关联、共同作用的结果，但可能意外释放的能量才是事故发生的根本原因。因此，必须注重整个系统寿命周期的事故预防，要采取适当的措施，统筹兼顾，而非孤立地控制各个因素。三、事故的预警(一)事故预警的目标、任务与特点事故预警需要完成的任务是针对各种事故征兆的监测、识别、诊断与评价，及时报警，并根据预警分析的结果对事故征兆的不良趋势进行矫正、预防与控制。(1)快速性。(2)准确性。(3)公开性。(4)完备性。(5)连贯性。预警机制作为一种制度，需要利用高科技手段，将监测到的各种异常信息在事故发生前进行预告。这要求报警、接警、处警的部门和第一响应队伍明确预警的方式、方法、程序和监督措施。(二)预警机制的建立(1)要处理好点与面之间的关系，既要做到重点突出，又要防止顾此失彼。(2)要处理好社会敏感与实际危害之间的关系，虽然两者之间具有一定的相关性，但社会敏感的突发公共事件未必就是危害性重大的，反之亦然。(3)处理好高风险与高危险之间的关系，有些事故发生概率很高，但危险性却未必高；而有些事故危险性很大，未必风险大，二者之间缺乏必然的联系。(4)处理好预警机制的硬件与软件之间的关系，任何有效的预警机制都必然是由设备、设施等构成的硬件与由技术、制度、政策、管理等构成的软件组成，实际建立中需要理顺二者之间的关系。(5)防止重复投资，造成资源的浪费。(三)预警系统的实现1.监测2.识别3.诊断四、事故报告（一）事故上报的时限和部门生产安全事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。如果事故现场条件特别复杂，难以准确判定事故等级，情况十分危急，上一级部门没有足够能力开展应急救援工作，或者事故性质特殊、社会影响特别重大时，就应当允许越级上报事故。发生事故后及时向单位负责人和有关主管部门报告，对于及时采取应急救援措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失起着至关重要的作用。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：1.特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。2.较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。3.一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。上报事故的首要原则是及时。所谓“2小时”起点是指接到下级部门报告的时间，以特别重大事故的报告为例，按照报告时限要求的最大值计算，从单位负责人报告县级管理部门，再由县级管理部门报告市级管理部门、市级管理部门报告省级管理部门、省级管理部门报告国务院管理部门，直至最后报至国务院，总共所需时间为9小时。之所以对上报事故作出这样限制性的时间规定，主要是基于以下原因：快速上报事故，有利于上级部门及时掌握情况，迅速开展应急救援工作。上级安全管理部门可以及时调集应急救援力量，发挥更多的人力、物力等资源优势，协调各方面的关系，尽快组织实施有效救援。（二）事故报告的内容报告事故应当包括：事故发生单位概况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故的简要经过；事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；其他应当报告的情况。事故报告应当遵照完整性的原则，尽量能够全面地反映事故情况。1.事故发生单位概况事故发生单位概况应当包括单位的全称、所处地理位置、所有制形式和隶属关系、生产经营范围和规模、持有各类证照的情况、单位负责人的基本情况以及近期的生产经营状况等。2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况报告事故发生的时间应当具体，并尽量精确到分钟。报告事故发生的地点要准确，除事故发生的中心地点外，还应当报告事故所波及的区域。报告事故现场总体情况、现场的人员伤亡情况、设备设施的毁损情况以及事故发生前的现场情况。3.事故的简要经过事故的简要经过是对事故全过程的筒要叙述。描述要前后衔接、脉络清晰、因果相连。4.人员伤亡和经济损失情况对于人员伤亡情况的报告，应当遵守事实求实的原则，不作无根据的猜测，更不能隐瞒实际伤亡人数。对直接经济损失的初步估算，主要指事故所导致的建筑物的毁损、生产设备设施和仪器仪表的损坏等。由于人员伤亡情况和经济损失情况直接影响事故等级的划分，并因此决定事故的调查处理等后续重大问题，在报告这方面情况时应当谨慎细致，力求准确。5.已经采取的措施已经采取的措施主要是指事故现场有关人员、事故单位负责人、已经接到事故报告的安全生产管理部门为减少损失、防止事故扩大和便于事故调查所采取的应急救援和现场保护等具体措施。（三）事故的应急处置事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，