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第一单元绪论第一节儿科学的临床特点（一）保健诊疗对象处于不断发育成长的阶段，个体差异大，而且由于年龄所造成的差异也很明显（二）儿童临床诊疗与预防关系密切，要处处从保健预防出发第二节小儿年龄分期及各期特点（一）胎儿期：受孕（受精卵形成）到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长50→75cm，体重3→9kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。1.中枢神经系统发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3.喂养指导。4.传染病预防。（五）学龄前期：3周岁后到6～7周岁。（六）学龄期：从入小学起（6～7岁）到青春期（13～14岁）开始之前。（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18～20岁。第二单元生长发育第一节生长发育规律婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下（从头部、胸部、下肢）、由近到远（从靠近躯体的关节先动，发育在前）、由粗到细（大动作后才会精细动作）、由低级到高级、由简单到复杂。第二节体格生长（重点）（一）体格生长的指标1.体重：出生体重平均3kg，生后第1周内生理性体重下降，出生后3-4天后降到最低点（不超过7～8%）。12个月龄时，体重约为出生时体重的3倍，为第一个生长高峰，出生后第2个体重增长2.5-3.5kg，2岁到青春前期每年增长2kg。进入青春期后每年体重增长4-5kg，为第二个生长高峰体重计算公式：3～12月龄婴儿，体重（kg）＝【年龄（月）+9】÷21～6岁儿童体重，体重（kg）＝年龄（岁）×2+87～12岁儿童体重，体重（kg）＝【年龄（岁）×7-5】÷22.身高：3岁以下应仰卧位测量，称为伸长；3岁以上立位测量，称为身高。新生儿50cm，出生后第1年头部生长最快，脊柱次之；下肢至青春期时增长最快。1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长5～7cm。青春期又加快，女：8-9cm/年；男：9-10cm/年；持续2-3年2～12岁身长计算公式，身长（cm）＝年龄（岁）×7+773.坐高：是头顶到坐骨结节的长度，3岁以下儿童取仰卧位测量，称顶臀长；3岁以上取坐位测量，称坐高。代表头颅和脊柱的发育4.头围和胸围：头围的增长与颅骨和脑的发育有关。1岁左右胸围约等于头围，1岁以后胸围逐渐超过头围。如儿童营养不良或胸廓发育差，头围和胸围的交叉时间则推后年龄头围（cm）胸围（cm）年龄头围（cm）胸围（cm）出生时32-3430-322岁48491岁46466岁49-5054-605.上臂围：用来评估5岁以下儿童的营养情况。上臂围＞13.5cm为营养良好；上臂围12.5-13.5cm为营养中等；＜12.5为营养不良（二）骨骼的发育1.囟门前囟：出生时1.5～2cm，12～18个月闭合。后囟：6～8周闭合；颅骨骨缝3～4个月闭合。2.脊柱的发育：（3个生理弯曲）3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。3.长骨骨化中心的发育：摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数1。（三）牙齿的发育乳牙多于生后6～8个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，2～2.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减4～6。恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育3个月抬头；4个月手能握持玩具且翻；6个月会坐；7个月滚；8个月爬；9个月站；1岁会走；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。（五）语言的发育2月发喉音；3～4个月咿呀发音并能笑出声；5～6个月发单音认识母亲及生熟人；7～8个月发双重音；9个月懂再见；10～11个月模仿成人动作；1～1.5岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要。第三单元儿童保健第二节各期保健重点（一）胎儿期及围生期【胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天】：1、预防遗传性疾病与先天畸形2、患有慢性疾病的孕妇应在医生的指导下进行治疗，对高危产妇应定期产前检查，必要时终止妊娠3、孕妇营养应做到膳食平衡4、给予孕妇良好的生活环境，减轻精神负担，避免发生妊娠期并发症，预防流产、早产等发生5、预防产时感染6、预防并及时处理围生期婴儿缺氧、窒息、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病7、孕妇与丈夫Rh血型不合时，应做好有关实验室筛查，防止发生新生儿溶血症（二）新生儿期保健：加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。发病率、死亡率高，保健重点在生后第一周。（三）婴儿期保健：（1）提倡纯母乳喂养至4-6个月；（2）定期体格检查；（3）计划免疫初种；（4）促进感知觉发育。（四）幼儿期保健：活动能力增强，注意防止意外。传染病预防。（五）学龄前期保健：加强教育，进行视力和龋齿等常见病的筛查和矫治，预防外伤及意外发生。（六）学龄期和青春期保健：1、预防屈光不正、龋齿和缺铁性贫血2、进行法制教育，学习交通规则和意外事故的防范知识3、培养良好学习习惯，正确坐立走姿势4、保证营养，体育锻炼第四单元营养和营养障碍疾病第一节营养基础（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能，熟悉内容）1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50～60%，1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。2.生长发育所需：小儿所特有。增加1g体重需能量5kcal。（特有）3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量7～8%。4.活动所需：婴儿每日所需15～20kcal/kg。5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量8～11kcal/kg。1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。12～15%来自蛋白质，30～35%来自脂肪，50～60%来自碳水化合物。（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）～60%（年长儿），一般占50%。（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：（需求量150ml/kg-d）婴儿体内水分占体重的70～75%。第二节婴儿喂养（一）母乳喂养1.母乳成分及量：①初乳一般指产后5-7d的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。②过渡乳是产后7～30天的乳汁：含脂肪最高。③成熟乳为第2～9个月的乳汁。④晚乳指10个月以后的乳汁：营养成分在下降2.母乳喂养的优点（1）营养丰富，易于消化吸收：白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。*母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。*母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。（2）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。（3）母乳几乎为无菌食品，可以直接喂哺，方便又卫生。（4）促进母子感情，有利于婴儿智力发育，使婴儿从感情上亲近母亲。（5）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每2～4小时1次，每次哺乳15～20分钟4.断奶：4～6个月起可添加一些辅助食品，9-12个月左右可完全断奶。（二）人工喂养：牛乳为最常用者1.牛奶喂养的缺点：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3～4个月以上婴儿的代乳品。（三）辅助食品的添加目的：1、补充母乳营养的不足；2、为断乳做准备，培养良好的饮食习惯和行为，使小儿能适应从乳汁到成人膳食的重大改变；（四）辅助食品的添加原则：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加多种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。第三节蛋白质-热能营养不良（自学熟悉）蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。喂养史对小婴儿的PEM诊断非常重要。此外，腹泻、感染性疾病等可有助于诊断。（一）临床表现：体重不增是最先出现的症状，表现为消瘦，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。肌力和肌张力低下，表情淡漠呆滞或烦躁交替出现，运动反应迟钝，食欲低下。（二）诊断：病史+体格测量结果+临床表现+实验室检查1、血浆白蛋白正常应大于35g/l；30-34g/l为可疑，25-29g/l可作为诊断依据，低于25g/l可确诊2、血清前白蛋白正常为150-296mg/l，100-150mg/l为轻度缺乏，50-100mg/l为中度，小于50mg/l为重度。3、尿中羟脯氨酸排出量PEM时尿中羟脯氨酸排出量排出量减少，治疗后排出量增加。（三）治疗原则：去除病因；治疗重点应纠正热量和蛋白质摄入不足为主，兼顾补充其它营养物质。第四节小儿肥胖症（自学熟悉）小儿肥胖症的主要特点为体内脂肪积聚过多，超过了正常生理需要量，并有害于健康。儿童单纯性肥胖常起始于幼年，4岁左右被称为“危险期”。（一）临床表现：患儿一般表现为活动少，常有性格孤僻倾向；他们的体格发育迅速，身高和体重的增长超过同龄人的上限；身体脂肪呈均匀性增多，以胸部、腹部、臀部和肩膀为著；（二）诊断：主要根据体重的测量结果，体质指数大于等于同性别、同龄儿的第95百分位（成人BMI＞30，BMI=体重÷身高2）可以诊断为肥胖症（三）防治原则：1、纠正饮食和生活习惯；2、控制饮食：要确保孩儿的生长发育，控制仅限于一些供能营养素3、体育锻炼；4、心理治疗：肥胖症儿童常有自卑感，不爱在公开场合活动，对治疗失去信心等心理行为障碍5、药物治疗：一般不主张。降低食欲的药物可用于重度肥胖辅助治疗第五节维生素D缺乏性佝偻病维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。（一）病因1、日光照射不足；2、维生素D摄入不足，食物中钙、磷含量过低或比例不当吸收不加；3、生长过快：早产儿或双胞胎及多胞胎体内维生素D及钙磷储备不足，生长过快时导致不足，易发生佝偻病；4、疾病因素：肝胆、肠道等疾病影响维生素D及钙磷的吸收5、药物影响：长期服用抗惊厥药物或糖皮质激素可使其生成减少，造成低钙血症及佝偻病的发生（二）发病机理：维生素D缺乏→血清钙下降→甲状旁腺分泌PTH增加→尿磷排出增加→血磷下降↓↓血清钙正常或下降血磷下降→钙磷乘积下降→骨矿化障碍，佝偻病（三）临床表现：好发于3月～3岁小儿，主要表现为骨骼改变，肌肉松弛及神经兴奋性改变1.初期：多见于6个月婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、睡眠不安、夜间啼哭、与温度无关的多汗及枕秃等，Ⅹ线片检查多正常。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常。2.激期：神经兴奋症状更明显，有明显的夜惊、多汗和烦躁不安，同时出现钙磷代谢失常和明显的骨骼改变。骨骼改变（1）头部：①乒乓球样颅骨软化：6个月内婴儿。②方颅：7～8个月时以额、顶骨为中心向外隆起③前囟增大及闭合延迟。④出牙延迟。（2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠；②肋膈沟（赫氏沟）；③胸骨前凸，称鸡胸或漏斗胸。（3）四肢：①腕髁畸形：多见于7-8个月以上小儿，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“O”型腿或“X”型腿。（4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。（5）严重患儿偶受外伤，易发生青枝骨折，且无临床症状血生化及骨骼X线改变：血