神经病学第八版第十章+脑血管病的介入诊疗(1)

目录第十章脑血管病的介入治疗目录第一节脑血管病的介入诊断第二节脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药第三节脑血管疾病介入诊疗设备及器材第四节缺血性脑血管病的介入治疗第五节出血性脑血管病的介入治疗第六节静脉性脑血管病的介入治疗第七节脑血管病介入诊疗并发症及其处理脑血管病的介入诊断第一节作者：焦力群单位：首都医科大学宣武医院数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），是一项通过计算机进行辅助成像的X线血管造影技术，20世纪70年代以来逐渐应用于临床。在检查过程中，应用计算机对两帧不同时相的数字化图像进行减影处理，消除两帧图像中骨骼、软组织等相同成分，得到只有造影剂充盈的血管图像。由于DSA能全面、精确、动态地显示脑血管的结构和相关病变，被认为是诊断脑血管病的“金标准”。神经病学（第8版）脑血管病的介入诊断一、全脑血管造影术【适应证】1.脑血管疾病的诊断和疗效随访，如：动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、大动脉狭窄或闭塞、静脉窦狭窄或阻塞等2.了解肿瘤的血供情况，如脑膜瘤、血管母细胞瘤、颈静脉球瘤等3.颈、面、眼部和颅骨、头皮及脊髓的血管性病变神经病学（第8版）【禁忌证】1.对造影剂和麻醉剂严重过敏者2.严重出血倾向或出血性疾病者3.未能控制的严重高血压患者4.严重肝、肾、心、肺功能障碍者5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染者6.患者一般情况极差、生命体征不稳定、休克或濒死状态一、全脑血管造影术脑血管病的介入诊断神经病学（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式进行血管造影，大多选择经股动脉进行穿刺，置入动脉鞘，然后以不同的造影导管，根据患者的检查目的分别在不同的血管进行造影成像。对于部分患者，也可以选择桡动脉或直接经颈动脉进行穿刺造影Seldinger动脉置鞘技术A.动脉穿刺B.置入导丝C.扩大皮肤切口D.引入动脉鞘组E.旋转置入动脉鞘组F.撤出导丝及扩张器脑血管病的介入诊断一、全脑血管造影术神经病学（第8版）注意事项（1）造影术前及术后应严格进行体格检查和神经系统查体，及时发现造影可能带来的并发症（2）全脑血管造影时，为预防血栓形成或栓子脱落，常应用肝素，具体的剂量根据不同的疾病进行选择（3）全脑血管造影应包括主动脉弓造影，双侧颈动脉颅外段造影，双侧颈动脉颅内段造影，双侧锁骨下动脉造影，及双侧椎动脉颅内段造影（4）造影前后应密切注意患者的肝肾功能，观察患者的尿量，以防造影剂性肾脏损害的发生（5）全脑血管造影后，局部穿刺点予以压迫止血，该侧下肢制动，必要时可使用穿刺点的封堵或缝合止血器材一、全脑血管造影术脑血管病的介入诊断神经病学（第8版）前循环正位侧位脑血管病的介入诊断二、正常脑血管造影神经病学（第8版）后循环正位侧位二、正常脑血管造影脑血管病的介入诊断神经病学（第8版）颅内静脉系统正位侧位脑血管病的介入诊断二、正常脑血管造影脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药第二节作者:张桂莲、张茹单位:西安交通大学第二附属医院神经病学（第8版）通过患者基础状况、脑功能贮备的评估，筛查出真正需要手术、能够耐受手术的患者，保证脑血管介入手术的安全通过病变的性质、长短、形态、与周围血管间的关系、手术入路等的评估，准备手术器材、合理设计手术方案脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估1.一般状况评估：下列情况不宜或暂时不宜手术（一）基础状况年龄过大，恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小于2年责任血管已导致严重的神经功能障碍（mRS≥3），或影像显示责任血管供血区为大面积脑梗死者血糖控制不佳的糖尿病患者未控制的甲状腺机能亢进症及体内明显活动性炎症者神经病学（第8版）脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估2.心肺功能评估心功能Ⅲ级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差，手术风险大基础心率≤50次/分，阿托品试验阳性或动态心电图监测有长间歇者，需在临时心脏起搏器保护下手术合并严重冠状动脉狭窄者，应避免术中、术后长时间低血压，以防低灌注诱发急性冠脉综合征神经病学（第8版）一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药3.肾脏功能评估对单纯血肌酐升高者，手术前、中、后应充分静脉补液加强水化减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用选择合适的造影剂，如低渗或等渗含碘造影剂尽量限制造影剂用量术后监测肾功能对正在服用二甲双胍者，若eGFR≥60ml/（min·1.73m2），术前不需停用二甲双胍，用造影剂后停用2~3d，根据复查肾功能恢复用药神经病学（第8版）脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估神经病学（第8版）若eGFR为30~59ml/（min·1.73m2）者，术前需停服二甲双胍48h，术后48h根据重新评估的肾功能决定是否恢复应用当eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲双胍及碘造影剂3.肾脏功能评估一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药4.出血风险评估需要考虑患者术后能否耐受双联抗血小板药物治疗；是否存在未控制的消化性溃疡，或不明原因的大便隐血，或未控制的其他出血性疾病等对长期口服华法令者，通常在术前5d左右停用华法令，并使INR降至1.5以下。若患者存在较高血栓风险，可采用低分子肝素或普通肝素过渡神经病学（第8版）脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估1.评估方法（二）病变血管的评估（1）超声检查简便、经济，但结果客观性较差。包括1）颈动脉彩色超声：主要提供斑块性质、狭窄程度及有无盗血2）经颅多普勒（TCD）：可提供颅内动脉的血流速度、血流频谱、侧支代偿，监测有无微栓子脱落神经病学（第8版）一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药颈动脉彩色超声显示的斑块（箭头所示）颈动脉彩色超声提示血管狭窄（箭头所示）神经病学（第8版）脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估神经病学（第8版）同一患者，MRA（图A）提示右侧M1末端狭窄，DSA（图B）未见明显异常，提示MRA可能夸大病变程度（2）磁共振血管成像（MRA）优点：无创、简便、经济。可显示主动脉弓以上颅内外大动脉及Willis环的血管走形、形态、分支、有无狭窄等缺点：对血流缓慢或血流复杂部位、钙化明显，易夸大狭窄程度，且心脏起搏器患者禁忌AB一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药神经病学（第8版）颈内动脉起始部CTA提示狭窄颈内动脉起始部CTA提示狭窄（3）CT血管成像（CTA）优点：可显示因血流动力学原因在MRA甚至DSA上不能显影的极重度狭窄血管；并能清楚显示颅内动脉狭窄或闭塞后的侧支代偿情况缺点：需要注射对比剂，且有一定辐射脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估（4）数字减影血管造影（DSA）优点：1）是检查血管的“金指标”2）可提供血管的形态学信息、侧支代偿情况，还可提供整个手术入路信息缺点：1）有创伤，费用高2）对管壁结构的判断不如高分辨MRI3）有0.3%~0.5%的卒中或死亡风险神经病学（第8版）一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药同一左侧椎动脉颅内段MRA与DSA比较。脑MRA（图A、B）提示左侧V4段血流中断，脑DSA（图C、D）提示该部位管腔变细神经病学（第8版）ABCD脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估（5）高分辨核磁共振（HRMRI）可提供动脉粥样硬化斑块形态学、斑块内成分（如脂质化程度、有无出血等）及斑块炎症的定性、定量信息；并与其他非动脉粥样硬化性血管病鉴别神经病学（第8版）同一患者的DSA（A）可见左椎动脉颅内段狭窄；狭窄处HRMRIT1序列（B）T2序列（C）均可见管壁高信号斑块ABC一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药2.狭窄程度的测量（1）颅内血管病变参照WASID计算法：狭窄率（%）=（1-狭窄最重处血管直径/狭窄近端正常血管直径）×100%神经病学（第8版）基底动脉狭窄狭窄率（%）=（1-B/A）×100%脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估颈内动脉起始部狭窄颈内动脉起始部狭窄测量【狭窄率（%）=（1-B/A）×100%】神经病学（第8版）（2）颅外血管病变参照北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组（NASCET）的标准：狭窄率（%）=（1-狭窄最重处血管直径/狭窄远端正常血管直径）×100%一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药3.病变的性质、形态及与周围血管的关系可预测颅内动脉狭窄球囊成形术的成功率和并发症的发生情况。颅内动脉狭窄常用的DSA分型方法—Mori分型A型：指狭窄长度5mm，狭窄同心和中等程度的偏心B型：指狭窄长度10mm，狭窄极度偏心，中等成角C型：指狭窄长度10mm，极度成角（90°）动脉瘤依据瘤体的形状、瘤颈与瘤体的比值、动脉瘤与载瘤动脉及其周围结构的关系，选择合适的治疗手段及方案神经病学（第8版）脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估4.手术路径的评估手术路径是指动脉穿刺点至预计导丝头端着陆点间的行程。神经病学（第8版）从穿刺血管至导丝头端着陆点的全程明显迂曲，尤其局部迂曲角度为锐角者，均可造成导管、导丝、支架到位困难，可给予导丝近端支撑或同轴中间导管套管技术作为解决方案。还应关注病变血管段是否有成角、病变远端血管能否满足保护装置或微导丝头端着陆。对颅内血管病变实施手术时，在减少对远端血管牵拉的前提下，应尽量将微导丝置于相对较直、内径较粗、分支较少的血管。一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药1.侧支循环代偿的评估（三）脑血管储备力的评估神经病学（第8版）脑侧支循环是指当脑供血动脉狭窄或闭塞导致血流量降低时，血流通过其他血管（固有侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。侧支循环的好坏可决定急性缺血性卒中最终梗死的体积和缺血半暗带的大小；良好的侧支代偿，可减少梗死体积，改善预后，并可预防脑梗死复发。（1）直接评估方法可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接观察侧支情况，其中DSA被认为是“金标准”，可清晰显示各级侧支循环的解剖结构；但因其系有创检查，且费用高，临床使用率低。CTA原始图对侧支代偿的评估，与DSA有较高的一致性。脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估神经病学（第8版）侧支代偿级别脑CTA原始图表现0分闭塞血管流域缺乏侧支代偿1分闭塞血管流域侧支分布0~≤50%2分闭塞血管流域侧支分布达50%~＜100%3分闭塞血管流域侧支分布达100%基于颅内CTA原始图的侧支分级（Tan评分系统）一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药神经病学（第8版）侧支代偿级别DSA表现0级没有侧支血流到缺血区域1级有缓慢侧支血流到缺血周边区域，但部分区域持续无血流2级快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域3级静脉晚期可见缓慢但完全的侧支血流到缺血区域4级通过侧支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整个缺血区域基于DSA的脑动脉侧支循环分级（ASITN/SIR法）注：0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估神经病学（第8版）左侧颈内动脉闭塞相应供血区域无血流前交通未开放，右侧颈内动脉未向对侧供血后交通未开放，后循环未向前循环供血左侧颈内动脉闭塞无侧支代偿一、术前评估脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药神经病学（第8版）右侧颈内动脉末端闭塞左侧颈内动脉向右侧完全代偿左侧颈内动脉闭塞侧支代偿良好脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药一、术前评估左侧大脑中动脉M1段闭塞（A），同侧大脑前动脉经皮质软脑膜动脉（B）逆向灌注闭塞的大脑中动脉供血区域（C）神经病学（第8版）左侧大脑中动脉闭塞侧支代偿良好ABC神经病学（第8版）ASPECT评分图（2）间接评估方法C代表尾状核L代表豆状核IC代表内囊I代表岛叶M1代表前皮质区M2代表岛叶外侧皮质区M3后皮质区M4代表M1上方前皮质区M5代表M2上方