第29章-尿石症病人的护理

第29章尿石症病人的护理第一节概述上尿路下尿路1、流行病学因素年龄：25-40岁性别：下尿路结石,男：女＝3.7～5.3:1种族：有色人种比白人发病率低职业:高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室人员地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带多发；我国南方发病率高于北方营养与饮食：动物蛋白摄入多易形成肾结石；摄入少则易形成膀胱结石水分摄入量代谢与遗传等有关一、流行病学与病因学一、流行病学与病因学2、尿液因素形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸或尿酸量增加尿PH改变尿液浓缩尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐等一、流行病学与病因学3、尿路局部因素尿液淤滞尿路感染尿路异物二、病理生理结石的形成特点结石在肾或膀胱内形成绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留在该处形成的输尿管结石易停留在生理性狭窄处二、病理生理结石引起的病生变化损伤梗阻感染恶变其中感染、结石、梗阻互为因果。各类结石的特点第二节上尿路结石（renal&ureteralcalculi）一、临床表现1、疼痛钝痛：结石大、移动小的肾盏和肾盂结石肾绞痛(renalcolic)：结石活动或引起输尿管完全梗阻2、血尿：多为镜下血尿，有些病人以活动后出现镜下血尿为其唯一的临床表现3、并发症继发急性肾盂肾炎或肾积脓：发热、畏寒、脓尿、肾区压痛继发肾积水：上腹部触到增大的肾脏双侧上尿路完全性梗阻：可导致无尿、尿毒症临床表现二、辅助检查1、实验室检查尿常规检查可见肉眼或镜下血尿，合并感染时有脓尿必要时测定血及尿的钙、磷、尿酸、草酸等辅助检查2、影像学检查（1）X线检查X线平片：能发现95%以上的尿路结石排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变逆行肾盂造影：常用于其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时CT:很少作为结石病人首先的诊断方法影像学检查（2）B超：能显示结石的特殊声影，可发现平片不能显示的小结石和透X线结石（3）放射性核素肾显像：评价治疗前肾功能的受损情况和治疗后肾功能的恢复情况3、内镜检查通常用于泌尿系平片未显示的结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，可明确诊断和进行治疗（一）病因治疗：治疗甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻等原发病（二）非手术治疗1、适用证：结石直径＜0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人2、措施（1）饮食疗法水化疗法：每日饮水2500～4000ml食物疗法三、处理原则食物疗法含钙结石：低钙、低蛋白（≤1g/kg.d）、低钠（＜5g/d)，限制含草酸多的食物，如菠菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果尿酸结石：低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限食各种肉类和鱼虾等胱氨酸结石：限食含蛋氨酸的食品，如蛋、奶、肉、花生和小麦（2）药物治疗调节尿pH口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液，有利于尿酸结石和胱氨酸结石的溶解和消失口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生成调节代谢中药和针灸控制感染解痉止痛常用阿托品和哌替啶方法：在X线或B超定位下，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎成细砂，随尿流排出适应证：适用于上尿路结石，且结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染者。（3）体外冲击波碎石ESWL的冲击波示意图（三）手术治疗1、内镜取石或碎石术（1）经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石经皮肾镜碎石术示意图（2）输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，用ESWL困难者，或ESWL治疗后“石街”的处理（3）腹腔镜输尿管取石：适用于直径＞2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者输尿管镜碎石术示意图2、开放手术仅少数病人需用开放手术四、护理评估（一）术前评估1、健康史年龄、性别、职业、居住地、生活习惯、饮食特点及饮水习惯既往有无结石史，有无代谢和遗传性疾病，有无泌尿系统感染、梗阻性疾病，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史止痛药物的使用情况（一）术前评估2、身体状况局部：肾区疼痛的程度，血尿的特点，有无活动后血尿；肾绞痛的发作情况；病人的排尿情况，尿石的排出情况全身：有无继发急性肾盂肾炎或肾积脓辅助检查：实验室检查及影像学检查结果3、心理-社会状况病人是否担心尿石症的预后，是否了解该病的治疗方法病人及家属是否知晓尿石症的预防方法（二）术后评估结石排出情况尿路梗阻解除程度肾功能恢复情况切口愈合情况有无发生尿路感染、“石街”形成等并发症五、常见护理诊断/问题疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关潜在并发症感染、“石街”形成知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识六、护理措施（一）非手术治疗的护理1、缓解疼痛：休息、局部热敷，作深呼吸、放松，遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况2、鼓励病人大量饮水、多活动，适当做一些跳跃运动3、病情观察：观察尿液的颜色与性状、监测体温、尿中白细胞数，及早发现感染征象；观察结石排出情况（二）体外冲击波碎石的护理1、术前护理（1）心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顾虑；嘱病人术中配合体位固定，不随意变换体位，以确保碎石定位的准确性。（2）术前准备：术前3日忌进食产气食物，术前1日口服缓泻药，术晨禁饮食。术晨行KUB平片复查，了解结石是否移位或排出（二）体外冲击波碎石的护理2、术后护理一般护理：鼓励病人多饮水采取有效运动和体位结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高结石位于肾下盏者取头低位肾结石碎石后，一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，以利结石随尿液缓慢排出（二）体外冲击波碎石的护理观察碎石排出情况：收集结石碎渣,碎石后复查腹部平片并发症的观察与护理血尿：多有暂时性肉眼血尿，无须特殊处理发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给予解痉止痛等处理“石街”形成：ESWL后碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”。可行输尿管镜取石或碎石（三）内镜碎石术的护理术前护理•心理护理：解释内镜碎石术的方法与优点，术中配合及注意事项。解除病人的顾虑•术前准备：协助做好术前检查体位训练：截石位或俯卧位备皮、配血，肠道清洁护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理•病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和性状•肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅；观察记录引流液的量、颜色和性状，并做好记录；术后3～5日若引流尿液转清、体温正常，则可考虑拔管护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理•双“J”管护理尽早取半卧位，多饮水、勤排尿鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”管滑脱或上下移位留置4～6周，在膀胱镜下取出双J管：防止石街形成，4-6周后拔出输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理•并发症的观察与护理出血：若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液，须警惕为出血。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管1～3小时不等，使肾盂内压力增高，达到压迫性止血的目的护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理•并发症的观察与护理感染：术后应密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置导尿管者做好尿道口与会阴清洁护理措施（四）健康教育尿石症的预防•嘱病人大量饮水•饮食指导含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪护理措施（四）健康教育尿石症的预防•药物预防•特殊性预防：伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素护理措施（四）健康教育双“J”管的自我观察与护理•留置双“J”管期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。术后4周回院复查并拔除双“J”管护理措施（四）健康教育定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊下尿路结石（vesical&urethralcalculi）一、膀胱结石（vesicalcalculi）临床表现与辅助检查典型症状：排尿突然中断，伴排尿困难和膀胱刺激症状。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿辅助检查：B超能发现膀胱区的强光团及声影；膀胱区X线平片能显示绝大多数结石；膀胱镜检查能直接见到结石B超处理原则经尿道膀胱镜取石或碎石：大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石＜2～3cm者。较大的结石需采用超声、液电、激光或气压弹道碎石耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方式。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流经尿道膀胱镜取石术二、尿道结石（urethralcalculi）临床表现与辅助检查尿道结石多见于男性，多位于前尿道典型症状：排尿困难、点滴状排尿及尿痛。前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及B超、X线检查有助于明确诊断处理原则前尿道结石：局麻下压迫结石近端尿道以阻止结石后退。向尿道内注入无菌石蜡油，轻轻向尿道远端推挤，然后将结石钩出或取出后尿道结石：用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理思考题于先生，45岁，左腰部隐痛1月多。查体：左肾区有叩击痛；尿常规检查可见镜下血尿，B超：左肾内有一结石，大小为1.2cm×1.4cm，IVP示肾功能正常，双侧输尿管通畅。考虑病人为“左肾结石”。请问：(1)该病人目前最适宜的治疗是什么？(2)目前主要的护理措施？(3)如何预防本病的发生？