CTD合并病毒性肝炎患者用药

国内外相关指南解读CTD合并病毒性肝炎患者用药慢性肝炎？病原携带者？……病毒性肝炎怎么诊断？益赛普？类克？CD20单抗？……能不能用生物制剂？药物？时间？……要不要抗病毒？HBV感染相关2015中国-《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》2018AASLD-《乙型肝炎指导：慢性乙型肝炎预防诊断和治疗》2015ACR-《类风湿关节炎的治疗指南》2018APLAR-《类风湿关节炎治疗的建议更新》临床诊断慢性乙型肝炎（CHB）21非活动性HBsAg携带者3隐匿性慢性乙型肝炎•HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBeAb阳性或阴性•HBV-DNA低于检测值下限•ALT正常范围•肝组织检查无病变或病变轻微•HBsAg阳性、HBeAg阳性或阴性•HBV-DNA阳性•ALT持续或反复升高，或有肝组织学病变•HBsAg阴性•HBsAb、HBeAb和/或HBcAb阳性•血清和/或肝组织中HBV-DNA阳性•有CHB的临床表现中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》HBV抗病毒治疗HBVDNA＞20000IU/ml、ALT＞2×ULNHBeAg阳性或阴性CHB，HBVDNA＞2000IU/ml，ALT＞ULN，和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化肝硬化，HBV-DNA阳性30岁，慢性HBV感染，有肝癌、肝硬化家族史一线治疗用药：恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）单药治疗，不推荐拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（LdT）AASLD《Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentandofchronichepatitisB:AASLD2018hepatitisBguideline》CTD合并HBV感染—所有化疗和免疫抑制治疗患者治疗前应筛查HBV感染情况（HBsAg和HBcAb）HBsAg（+）、HBcAb（+），应预防性治疗HBsAg（-）、HBcAb（+），密切监测ALT、HBV-DNA和HBsAg（使用抗CD20单抗时应预防性治疗）治疗首选恩替卡韦，应贯穿整个免疫抑制剂治疗的始终，并在治疗完成后延长疗程至少6个月（抗CD20单抗为12个月）每隔1-3月监测HBV-DNA、肝肾功能（包括GGT和ALP等）AASLD《Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentandofchronichepatitisB:AASLD2018hepatitisBguideline》RA合并HBV感染高风险因素推荐意见证据水平推荐强度乙型肝炎活动性乙肝感染，正接受或既往接受有效的抗病毒治疗与未合并乙型肝炎的患者一致极低度强烈推荐ACR《2015AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis》RA合并HBV感染APLAR《2018updateoftheAPLARrecommendationsfortreatmentofrheumatoidarthritis》推荐意见5C.对于HBV感染（活动性或隐匿性）的RA患者，应予以预防性抗病毒治疗以防止HBV再激活。推荐意见12在HBV再激活风险增加的RA患者中，优先选择利妥昔单抗以外的靶向治疗。HCV感染相关2018EASL-《丙型肝炎治疗指南》2015ACR-《类风湿关节炎的治疗指南》2018意大利-《类风湿关节炎丙肝感染的管理》HCV抗病毒治疗EASL《EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018》•所有慢性HCV感染者均应接受安全高效的直接抗病毒药物（DAA）治疗（即无利巴韦林、无干扰素的DAA）。•抗HCV的核苷酸聚合酶抑制剂药物分为两类：基因特异性药物和全基因型药物。HCV抗病毒治疗EASL《EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018》全基因型索非布韦400mg1片，QD索非布韦/维帕他韦400mg+100mg1片，QD索非布韦/维帕他韦/伏西瑞韦400mg+100mg+100mg1片，QD格卡瑞韦/派仑他韦100mg+40mg3片，QD基因特异性药物索非布韦/雷迪帕韦400mg+90mg1片，QD帕利普韦/奥比塔韦/利托那韦75mg+12.5mg+50mg2片，QD达赛布韦250mg1片，BID格左普韦/艾尔巴韦100mg+50mg1片，QD索非（磷）布韦：2013.12FDA批准上市；2017.11CFDA批准上市RA合并HCV感染高风险因素推荐意见证据水平推荐强度丙型肝炎丙型肝炎感染并正在接受或既往接受有效的抗病毒治疗与未合并丙型肝炎的患者一致极低度酌情推荐丙型肝炎感染但未正在接受或既往未接受有效的抗病毒治疗DMARDs优于TNF抑制剂极低度酌情推荐ACR《2015AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis》csDMARDS在HCV感染中的应用羟氯喹：避免用于Child-PughC级的患者柳氮磺吡啶：慎用于Child-Pugh分级≥B级的患者甲氨蝶呤和来氟米特：Child-Pugh分级所有级别均不推荐环孢素A：具有抑制HCV复制作用，但用于HCV感染者仍需谨慎SIR《ItalianconsensusrecommendationforthemanagementofhepatitisCinfectioninpatientswithRA》Child-Pugh分级项目1分2分3分肝性脑病无1-2级3-4级腹水无少量，易控制中到大量，难以控制总胆红素（umol/L）3434-5151白蛋白（g/L）3528-3528PT延长（s）44-66INR1.71.7-2.32.3Child-Pugh分级A级：5-6分；B级：7-9分；C级：10-15分生物制剂的国内指南2012-《英夫利西单抗治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的参考意见》2013-《依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的参考意见》2017-《抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识》生物制剂的国内指南（一）可酌情使用英夫利西单抗者：不推荐应用英夫利西单抗者：2012-《英夫利西单抗治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的参考意见》•肝功能正常的HBV携带者（即单纯HBsAg阳性者）；•肝功能正常的HBsAg、HBeAb、抗HBc阳性的患者，且HBV-DNA103拷贝/mL，建议慎用。•HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；•任何HBV-DNA103拷贝/mL的患者；•因乙型肝炎导致肝功能异常的患者，建议先接受抗病毒和保肝治疗。生物制剂的国内指南（二）2013-《依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的参考意见》HBsAg+，且HBV104拷贝数/mL或肝功能异常（ALT或AST水平≥2倍ULN）的患者，不宜使用依那西普；HBsAg+、肝功能正常但HBV轻度复制（103-104拷贝数/mL）者，应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗；HBsAg+、HBV无复制且肝功能正常者，可应用依那西普；HBsAg阳性患者应用依那西普时，应每1～3个月监测肝功能和外周血HBV-DNA拷贝数。生物制剂的国内指南（三）2017-《抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识》•HBsAg阳性且肝功能正常患者，不论HBV-DNA水平，均需预防性抗病毒治疗；•推荐在抗TNF治疗前2周开始，持续至停用后至少6个月，并建议选用恩替卡韦或替诺福韦。•对潜在HBV携带(HBsAg阴性、抗-HBc阳性)者，不推荐预防性抗病毒治疗；•在治疗过程中每3个月监测HBV血清学指标和HBV-DNA，若出现病毒再激活需抗病毒治疗。谢谢聆听！