搜索
精神科日常病程记录书写中的1一、日常病程记录书写的总体要求概述二、对患者精神状态情况的记录要点1、认知过程2、情感过程3、意志行为过程目录｝本次学习的主要内容2卫计委卫生部2010版及2015版广东省卫计委病历书写规范要求◆日常病程记录是指继入院记录后，经治医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录。◆由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。◆书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。一、日常病程记录书写的总体要求概述3卫计委卫生部2010版及2015版广东省卫计委病历书写规范要求◆对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。◆对病重患者，至少2天记录一次病程记录。◆对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录至少3天记录一次病程记录。一、日常病程记录书写的总体要求概述4日常病程记录具体内容◆记录时间；◆上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见；◆病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），根据病情需要有针对性记录；◆所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由；◆向患者及其近亲属告知的重要事项等；一、日常病程记录书写的总体要求概述5日常病程记录具体内容◆查房时患者精神状态情况；◆查房时患者躯体情况；◆查房时药物副反应情况；◆患者的病情、症状、体征及各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析、判断和评价，对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据；◆患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。一、日常病程记录书写的总体要求概述6日常病程记录具体内容书写基本要求◆及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。◆对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、重点突出，前后连续联贯的记录。一、日常病程记录书写的总体要求概述7二、对患者精神状态情况的记录要点1、认知过程2、情感过程3、意志行为过程8对认知过程书写，一般是：（1）从患者意识状态开始书写；（2）然后是与患者接触情况的描述；（3）检查过程中患者注意情况；（4）感觉和知觉情况；（5）言语和思维情况。1、认知过程9（1）对患者意识状态描述：①意识清晰：患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。②意识不清晰：患者意识不清晰处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状态、精神晃忽状态）。1、认知过程10（2）对患者接触情况的描述：①接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。②接触被动合作：交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。③接触不合作：交谈时，患者拒答或缄默不语；患者不愿暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关问题。④接触困难：A、患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。B、患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。C、患者失语，仅能用手比画来进行表达。D、患者为聋哑人，无法进行言语交流，但可以用哑语交流。1、认知过程11（3）患者注意情况的描述：①注意增强：患者主动注意显著增强。交谈时患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对医生的每句话都要反复询问。②注意涣散：检查时见患者主动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。1、认知过程12（3）患者注意情况的描述：③注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。④注意转移：患者主动注意不能持久，被动注意明显增强。患者不断随周围环境的变化而不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。1、认知过程13（4）对感觉和知觉情况的书写：①错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地上爬起。1、认知过程14（4）对感觉和知觉情况的书写：②幻觉：A、患者存在病理性幻觉，表现为言语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一个陌生的男人声音在评论自己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人不断出现在家中白墙上，面容不清晰，但觉得十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。1、认知过程15（4）对感觉和知觉情况的书写：②幻觉：B、患者存在病理性幻觉，表现为性接触感幻觉，查房时患者双手蒙眼，高声呼救，称有一个隐形恶人正在非礼她。C、内脏幻觉：患者存在内脏幻觉：患者诉：“我的肠子里寄生了怪虫，我能感到虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我的肠子有的地方都腐烂了”。1、认知过程16（4）对感觉和知觉情况的书写：③感知综合障碍：患者存在感知综合障碍，患者诉：“我感到看见的人都变成了个子很小的小人，我自己却变得又高又大，像个巨人。”。1、认知过程17（5）对言语及思维情况的书写：①思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形成缓慢。②思维奔逸：交谈过程中见：患者语音高、语速快、语量多，富于形容词，词藻华丽，高谈阔论，口若县河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。1、认知过程18（5）对言语及思维情况的书写：③思维贫乏：交谈时，患者回答内容简单，缺乏联想力，有时以单词回答。④思维松弛：交谈时，患者言语无主题，谈话的语句尚完整。但内容混乱，语句之间无紧密联系，对很简单的问题也很难说清楚，使人难以理解其主题和要表达什么。⑤思维破裂：交谈时，患者一句话里词与词不相联系，不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积。1、认知过程19（5）对言语及思维情况的书写：⑥思维不连贯：交谈时，患者言语内容极为杂乱、语句与语句间毫无联系，言语毫无主题可言。⑦思维中断：交谈时，患者谈话突然中断，片刻后再开口时，已换了内容或另一话题。问之，患者称：“想不起刚才在说怎么了。”。⑧妄想：（略）1、认知过程20对情感过程的书写，一般是：（1）情感性质的改变的书写；（2）情感波动性的改变的书写；（3）情感协调性的改变的书写。2、情感过程21（1）情感性质的改变的书写：①情感高涨：交谈见：患者自我感觉良好，喜笑颜开，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富。②情感（绪）低落：交谈过程见：患者表情忧愁、苦闷，不时唉声叹气，有时低声苦泣。③焦虑（惊恐发作）：交谈过程中：患者搓手顿足，坐立不安，紧张恐惧，呼吸急促。时诉：心悸、胸闷、尿急、极度恐惧时诉“我快死了！”等。④恐惧：交谈见：患者紧张不安，表情恐惧，四肢发颤，呼吸急促，小便失禁。2、情感过程22（2）情感波动性的改变的书写：①情感不稳（情感脆弱）：检查过程中，患者忽喜忽悲，喜怒无常，表情变化无常。②情感淡漠：交谈过程中见，患者面部表情呆板，缺乏与交谈内容相配合的表情反应。③易激惹：检查见：患者易怒，稍有不遂其意，便发脾气，并有冲动攻击行为。2、情感过程23（3）情感协调性的改变：情感倒错：患者表情与内心体验明显不符，并截然相反，当患者得知母亲去世的事后，患者却哈哈大笑。2、情感过程243、意志行为过程（1）意志增强书写；（2）意志减退（缺乏）书写；（3）精神运动性兴奋书写；（4）精神运动性抑制书写。25（1）意志增强书写：①患者反复向xxx病友讨要香烟，并有极大的顽固性，虽然医生护士反复制止，患者仍坚持一见xxx，就向他讨要香烟。②患者极为固执，所欲不遂时便反复纠缠医护，提同一要求，直到满足方止。3、意志行为过程26（2）意志减退（缺乏）书写：交谈过程中见患者缺乏主动性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。3、意志行为过程27（3）精神运动性兴奋书写：①协调的精神运动性兴奋：患者动作行为多，在病房或院内不停走动，或不断向周围病友演讲。演讲时，手舞足蹈，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富，并不时手舞足蹈。其演讲引得很多病友围观，不时让大家哄堂大笑。②不协调的精神运动性兴奋：患者躁动不安，在病房或院内窜来窜去，不时大喊打叫，或自言自语，讲一些使人难于理解的话。3、意志行为过程28（4）精神运动性抑制书写：①木僵：患者入院后呆卧于床，不语、不动、不饮、不食、面无表情、对刺激无反应、肌张力增高，保持一睡姿，长时不动。②违拗：A、患者不理医护任何指令，还做出相反动作。如让患者闭眼，患者确将眼睛努力睁大。B、患者拒绝执行医护指令，对所有指令均漠视不理，如未听到，对其大声讲话，患者也如未听见。3、意志行为过程29（4）精神运动性抑制书写：③刻板动作：A、患者在病房内不时反复做同一怪异动作。B、患者存在刻板动作，如：每喝一口水，患者都要先摇三次头，然后仰头喝水入口，再做一夸张的吞咽动作，最后还发出一声怪声音。④作态：患者在病房内不时作一些古怪、愚蠢、幼稚的动作。如：经常伴鬼脸、做怪相；做怪异动作，右手母指与中指曲接，其余三指展开，做兰花状在脸前不停晃动。3、意志行为过程30【例】要求：对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。1、日常病程记录中对本专科的病情变化的记录是第一位的。精神科患者的精神状态的书写，从入院到出院的整个过程，每个病程录都要有精神状态的描述。一个病程记录连续须起来看，要让人看到精神状态的整个变化过程。2、当患者躯体疾病、药物副反应可能导致生命危险时，其记录上升到首位。312019年9月05日11：00今晨09：10查房，精神饮食睡眠差，二便正常。患者意识清晰，对各种刺激反应存在。自我定向及时间、地点、人物定向完好。接触不合作，检查过程中见患者存在注意涣散：检查时见患者主动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。32交谈时引出幻听、患者存在持续性言语性幻听，时时听到有人群谈话的嘈杂声。交谈过程见患者对答欠切题，语量少，回答简单；言语无主题，讲话东啦西扯，不知要表达怎么。交谈时过程中患者言语经常突然无故中断。患者存在思维贫乏、思维松弛及思维中断。交谈还引出被害妄想及关系妄想，患者称xxx同事嫉妒自己，要害自己。称单位领导也受xxx影响要害自己。33检查过程中见，患者情感淡漠，交谈时患者表情呆板，缺乏与内心体验想配合的表情反应。意志减退，交谈过程中见患者缺乏主动性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。行为退缩，拒绝与人交往。生活懒散需督促。无自知力。（后略）记录医师：342019年9月08日11：00今晨09：10查房，精神饮食睡眠差，二便正常患者意识清晰，定向力完整。接触较前改善，检查时见患者主动注意较前增强。注意力集中谈话上的时间较前增多，但仍不时沉于自我体验中。有时仍不能复述医生所述内容。35交谈见患者言语性幻听较前减少、人群谈话的嘈杂声有时消失。患者对答较前切题，语量仍少，回答简单。患者仍存在言语无主题。讲话时仍东啦西扯，不知要表达怎么。交谈时过程中患者言语仍有突然无故中断，但较前减少。患者仍存在思维贫乏、思维松弛；思维中断较前改善。仍引出引出被害妄想及关系妄想，仍诉同事及单位领导要害自己。36情感淡漠存在，交谈时，仍见患者缺乏与内心体验想配合的表情反应。患者缺乏主动性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。行为退缩，拒绝与人交往。生活懒散需督促。无自知力。查房见，患者无四肢肌张力增高、震颤、吞咽困难、流涎、等锥外系副反应。（后略）记录医师：372019年9月13日11：00今晨09：10查房，精神饮食睡眠一般，二便正常患者意识清晰，定向力完整。接触继续改善，检查时见,患者主动注意集中到谈话上，偶有走神情况。大致能复述医生所述内容。38交谈时，引出阵发性言语性幻听、患者诉仍在夜里有时听到人群谈话的嘈杂声。患者对答较前切题。患者主动性言语出现，被动回答情况减少。语量仍少，回答仍简单。交谈见患者言语主题性仍差，但讲话时东啦西扯减少，有时能有效表达部分要求。言语无故突然中断偶有出现，但较前明显减少。患者仍存在思维贫乏仍存在、思维松弛较前改善；思维中断