医疗质量管理工具评审标准涉及质量管理工具条款4.2.5.1【C】1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”,并职能部门用1—2件近期事实说明,能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”,并医院领导至少用2件近期事实说明,对落实情况进行追踪与评价,体现临床、医技的持续改进成效。评审标准涉及质量管理工具条款4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理培训。【B】符合“C”,并有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的科室大于40%。【A】符合“B”,并有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的科室大于60%。评审标准涉及质量管理工具条款4.2.6.1【C】1、根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。2、开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。【B】符合“C”,并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合B,并培训效果明显,经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。什么是质量管理工具质量管理工具是由管理者使用,直接或者间接作用于管理对象,能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。同时,也是为实现质量目标借以使用的标准、制度、规范、方法的手段PDCA循环PDCA循环在评审中的应用在新一周期的评审标准细则里明确要求采纳PDCA循环的管理思想,坚持质量的持续改进。因此,学习了解及学会使用PDCA循环的方法对于落实医院评审标准,并采用这种方法改进管理与质量就显得十分重要。PDCA循环,可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。PDCA循环PDCA循环概念:医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程,每循环一次,质量就改进,永无止境。它是由美国质量专家戴明博士首先提出的,故又叫戴明环,它反映了在全面质量管理中的一般规律,是反馈原理在质量管理中的应用。(PDCA分为四个阶段,八个步骤。)PDCA循环循环的四个阶段,缺少任何一个阶段都不是一个完整的管理,完整的管理要完成四个阶段。PDCA循环实际上把管理条理化、程序化、标准化了,因此,这才是科学化的管理。PDCA四个阶段P——Plan计划,确定方针和目标,活动计划。D——Do执行,实地去做,实现计划内容。C——Check检查,总结执行结果,注重效果,找出问题。A——Action处理,对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定,并适当推广,标准化。失败的教训加以总结,未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环PDCA循环四个阶段Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料,与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA循环PDCA循环的八个步骤:分析现状,找出质量问题。分析产生质量问题的各种原因或影响因素。从各种原因和影响因素中,找出影响质量的主要因素。针对影响质量的主要原因,制订质量改进的计划。执行计划,按预定计划和措施分头贯彻执行。查效果,把实际工作结果和预期目标对比,检查计划执行情况。巩固措施,把执行的效果进行标准化,制订制度条例,以便巩固。把遗留问题转入下一个管理循环。•PDCA循环八个步骤PDCA循环APDC实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期分析现状找出质量问题找出质量问题原因制定质量改进计划找出主要原因PDCA循环PDCA循环特点:大环套小环,小环保大环,互相促进,推动大循环PDACPADCPACD在PDCA循环的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理PDCA循环。PDCA循环PDCA循环特点:PDCA循环绝对不是在原地循环,而是爬楼梯上升式的循环,每转动一周,质量就提高一步。原有水平新的水平PADCPACDPDCA循环循环是一个认识实践、再认识再实践的过程,使质量得到持续的改进。现状认识飞跃问题原因认识飞跃认识飞跃措施实践飞跃实施实践飞跃验证实践飞跃标准化PDCA循环总结计划(P)是写你要做的执行(D)是做你所写的检查(C)是看你所做的处理(A)是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,使质量得到持续改进。PDCA循环管理常用的工具PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法,其实施需要大量的收集数据资料,必须综合运用多种质量管理工具和方法。老七种工具与新七种工具老七种工具:调查表、分层法、直方图、控制图、排列图、因果图、散布图新七种工具:关系图法、亲和图、系统图法、矩阵图法、PDPC法、网络图、矩阵数据分析法PDCA循环管理常用的工具新、老七种工具的区别1、使用阶段不同:新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段,而老七种工具除因果图外,均为数理统计方法。它们都是以数据为基础,而数据一般是在过程中产生的,因此,老七种工具主要应用于对过程的分析和控制。2、分析方式不同:新七种工具主要是根据语言文字分析问题(矩阵数据分析法除外),引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法,老七种工具强调数据说话(因果图除外)。PDCA循环管理常用的工具日本质量管理专家石川馨指出:“企业95%的问题,可以用简单的技法来解决”、“用排列图、因果图就能解决绝大部分问题”。因此,老七种工具基本能满足日常质量管理工作。PDCA循环管理常用的工具标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列法散点图趋势图质量管理PDCA循环管理常用的工具(一)检查表1、定义它是一种资料收集工具,也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表,它是为收集数据而设计的一种表格,将需要调查的内容或项目一一列出,然后逐项进行调查,并记录下来的一种方法。2、用途收集资料:如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查(点检):手术安全检查表、设备安全检查表。PDCA循环管理常用的工具XX医院特殊药品检查记录表检查人员:检查日期:备注:我院现有特殊药品包括:麻醉药品、一类及二类精神药品。除手术室、西药房、西药库备用麻醉药品,一类及二类精神药品,其他科室只备用了二类精神药品。检查科室检查内容内一科内二科外科妇产科康复科儿科手术室急诊科口腔科体检中心西药房西药库药品效期存放区域存放标示、图标是否清晰是否专人管理储存方法存在问题整改措施效果评价可使检查工作有序、按计划进行,并提高效率;使检查目标清晰和明确;使检查的内容周密和完善。PDCA循环管理常用的工具(二)流程图1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤(或环节)的一种工具,一般使用的标志如下:开始与结束过程判断过程的流向2、用途通过对现有流程图各环节的分析,可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。PDCA循环管理常用的工具门诊病人就诊流程图来诊挂号、分诊相应专科医师诊治相应诊区候诊药房取药离院检查治疗划价、收费导医台咨询、分诊留院或住院PDCA循环管理常用的工具(三)头脑风暴法:采取会议方式,利用集体思考,引导每个参加会议的人围绕某个中心议题,广开言路,激发灵感,在自己头脑中掀起风暴,毫无顾忌、畅所欲言,发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项:——会场适合发言讨论(圆桌),时间最好1小时内;——明确会议议题和目的;——准备必要用具,如白板;——依次发言,所有人参与,且地位平等;——畅所欲言,不评论,不驳斥,观点简单明确;——鼓励奔放无羁的创意思维;——结束阶段记录和整理讨论内容,进行评价、论证、归纳。PDCA循环管理常用的工具头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈成功要点追求数量❉不受任何限制❉大胆地想象❉尽可能标新立异与众不同❉绝对禁止批评❉尽可能多地获得设想❉是它的首要任务❉当场不对任何设想做出评价❉既不否定,也不肯定❉一切评价和判断都须延迟到会议之后禁止批评追求数量自由畅谈延迟评判PDCA循环管理常用的工具(四)鱼骨图1、定义(1)它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的,故又名石川图,用来表达结果(质量问题)与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨,也称为鱼骨图。(2)是由结果找原因的方法,即根据反映出来的质量问题(结果)来寻找这种结果的大原因、中原因、小原因,然后有针对性的采取措施解决质量问题的方法。又叫特性因素图2、如何寻找原因:“风暴”结束之后,吸收全员知识和经验,集思广益,按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类,对“风暴”的原因组织归类和评估,分出可控因素、不可控因素、常量或噪音,绘制鱼骨图。PDCA循环管理常用的工具3、因果图的结构(1)结果(问题或特性)放在鱼头位置。(2)原因,即对结果能够施以影响的因素,用简短的文字描述。(3)鱼刺,表示结果与原因之间的关系,以及原因与原因之间关系的箭线,箭头指向结果。4、注意事项:(1)针对性要强,要注意原因层次(2)原因分析要充分,不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上(3)充分发扬民主,群策群力PDCA循环管理常用的工具绘制步骤:大骨小骨中骨主骨特性因素(原因)特性(结果)PDCA循环管理常用的工具住院病历首页填写不规范,运用鱼骨图来查找原因住院病历首页填写不规范人员基础知识不扎实责任心不强填写医师科主任医师年资低书写不规范部分科主任疏于管理科主任经验不足质控人员无积极性整改不到位受他人影响环境办公地点环境差制度制度落实不到位培训少其他培训不到位职能部门监管不到位PDCA循环管理常用的工具(五)排列图1、定义:是查清影响质量关键因素的一种统计图形,又叫主次因素排列图、巴雷特图、柏拉图,它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法,通过排列图就能从有效服务质量的许多因素中找出影响服务质量的因素。2、用途:找出关键的质量问题及引起质量问题的关键原因3、绘图步骤(1)收集一定时期的反映质量问题的数据;(2)把收集的数据进行分类;PDCA循环管理常用的工具(3)整理数据,做排列图计算表;(4)将数据按频数从大到小排列,并计算各自所占比率(频率)和累计比率(累计频率);(5)以左侧纵坐标为频数,横坐标按频数从大到小用条状块依次排列;以右侧纵坐标为累计频率,绘制累计频率曲线。PDCA循环管理常用的工具5、应用排列图的注意事项:排列图是将影响因素按其数据大小、影响主次排列,按习惯用法,通常把累计百分比分三类,在80%,90%处绘两条横线把图分为三个区,累计百分比(在0—80%间的因素为A类因素,即主要因素;在80—90%间的因素为B类因素,即次要因素;在90—100%间的因素为C类因素,即一般因素)。一般来说关键(主要)因素最好一、二个,如多于三个就失去了“找主要矛盾,“找重要的少数”的意义。PDCA循环管理常用的工具排列图计算法(护士针刺伤的原因)类型频率累计次数百分比%累计百分比%拔针505042.7342.73回套409034.1976.95处理医疗废物1410411.9788.92静脉注射71115.9894.9测血糖31142.5797.47手术21161.7099.17其他11170.86100合计117100PDCA循环管理常用的工具护士针刺伤的原因排列图1179757371777发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••拔针回套静脉注射测血糖手术其他处理医疗垃圾0类别77%43%89%95%97%99%100%5040147321PDCA及质量管理工具的应用案例危机值管理的PDCA持续改进:某院2013年10月份制定了危急值管理的相关规定及流程,医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。在执行了近一年中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)。(经统计,漏报率在3%左右)。检验科危急值管理制度如下:检验科在发现危急值时,在确认仪器设备正常的情况下,立PD