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一、护士在抗菌药物合理使用中的地位二、静脉滴注速度控制的必要性三、稀释剂及静脉最高浓度四、输液速度选择五、各种抗菌药物静脉给药速度的选择与注意事项随着抗菌药物在临床上的广泛应用，也出现了诸多滥用现象，如无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，为了确保抗菌药物的治疗水平和用药安全，减少不良反应，护理人员有着举足轻重的作用。一、护士在抗菌药物合理使用中的地位在临床应用抗菌药物时，护士不仅是医嘱的执行者，更是监督、监测和医生的配合者。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求去合理的选择给药时间、次数和给药速度，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。因此建立完善的规章制度，积极开展知识培训，充分发挥护士的主观能动性，不仅能促进临床合理应用抗菌药物，还可以及时预防毒副作用，不仅能促进临床合理应用抗菌药物，还可以及时预防毒副作用的发生，提高抗菌药物的治疗水平。我院根据《医院感染管理规范》要求，成立了药事管理与药物治疗委员会，并制定了《抗菌药物应用的管理制度》，由业务副院长、医务科、护理部、感染管理科、药剂科等相关人员开展抗菌药物应用的合理性调查，并将结果及时反馈，并纳入医院质量考核中，检验科每季公布一次主要致病菌及药敏试验结果，药剂科及时向临床提供抗菌药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。输液反应是输液疗法中常遇到的问题,其中输注速度不当是一个重要的因素。1、输注速度过快,可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭和肺水肿患者更易发生，可成为致命的严重反应。2、输注速度过快还可导致药物的血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄（氨茶碱或地高辛等）、毒性作用大的药物。输注速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗的效果。--药物较长时间滞留于液体中，药效降低。过低的血药浓度导致细菌和病毒耐药产生。对很多药物而言,血药浓度是药物起效与否、是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。速度过快病例患者，女，8岁，行“右踝疤痕切除+取植皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出,给予“万古霉素0.5g”溶于0.9%生理盐水100mL中静滴(输液速度为60滴/min),qd。第2d输注5min后患者立即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红,伴瘙痒感,脉搏112次/min、呼吸17次/min。立即停药,给予地塞米松5mg静注,2L/min吸氧,后症状逐渐好转。--浙江预防医学，2009，21（2）：66万古霉素说明书中明确提示：每次静脉滴注时间要求在1小时以上或应以不高于10mg／min的速度给药病例某患者静脉滴注左氧氟沙星0·4g加入生理盐水100ml,滴速为50滴·min-1,导致用药后患者出现较为严重的恶心、呕吐症状。--中国药房2007，18（17）：1281-1282左氧氟沙星说明书中明确规定:0·4-0·6g·d-1,用5%葡萄糖或0·9%氯化钠100mL稀释后静滴,时间为100mL至少60min,即不得超过33滴·min-1速度过快常用输液溶媒的pH范围溶媒PH值10%葡萄糖注射液3.2~5.5生理盐水4.5~7.0葡萄糖氯化钠注射液3.5~5.5甲硝唑注射液5.0~7.0碳酸氢钠注射液7.5~8.5复方氯化钠注射液4.5~7.5三、稀释剂及静脉最高浓度青霉素钠在不同溶媒中的含量变化%时间（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9l氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98头孢菌素——稀释剂的选择A.头孢菌素类抗生素最适合的PH为4.0~8.0，略偏酸；B.有研究表明：头孢唑啉与5%葡萄糖和0.9%氯化钠配伍，48h内含量变化不大，PH均在稳定范围；C.另有研究表明：9种头孢菌素在室温下与5%葡萄糖和0.9%氯化钠配伍，12h内稳定，效价不低于96%；D.头孢曲松以0.9%氯化钠为好，24h效价为99%。静脉输液时的最高浓度（1）A.0.1mg/ml—两性霉素B中心静脉时为0.25mg/mlB.0.2mg/ml—米诺环素C.1mg/ml—庆大霉素D.2mg/ml—环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒E.2.5mg/ml—阿米卡星F.3mg/ml—奈替米星G.4mg/ml—齐多夫定H.5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素I.6mg/ml—咪康唑、利福平、奎宁J.10mg/ml—氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素K.6mg/ml—克林霉素L.20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双氯西林、美洛培南M.30mg/ml—替考拉宁、替卡西林-克拉维酸N.40mg/ml—头孢他啶O.50mg/ml—头孢孟多P.60mg/ml—青霉素（注：60mg相当于10万u）K.80mg/ml—哌拉西林L.225mg/ml—哌拉西林-他唑巴坦引自《澳大利亚抗生素治疗指南》静脉输液时的最高浓度（2）A.25mg/ml—异烟肼B.40mg/ml—妥布霉素、庆大霉素C.50mg/ml—磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林D.75mg/ml—多粘菌素EE.100mg/ml—奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林F.160mg/ml—头孢吡肟G.200mg/ml—头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢他啶、氨曲南H.300mg/ml—青霉素静脉输液时的最高浓度（3）病例患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注（12mg/ml），输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐459.5umol/L(44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。一药品不良反应信息通报（第20期）2009.3.24发布克林霉素说明书中有关药液配制明确提示：药物浓度不超过6mg／ml。四、输液速度的选择A.氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或弹丸静脉注射，可引起严重低血压；B.依替米星、奈替米星100ml静脉滴注时间为1h；C.有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求15～30min内滴完。滴速调节高渗药、钾盐、升压药、降压药—慢滴利尿剂、脱水剂——快滴成人——40~60滴/分儿童——20~40滴/分年龄病情年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者—宜慢休克、脱水、脑水肿者——快速药物滴速计算法15滴/毫升×每小时输入量每分钟滴数=60分钟每分钟滴速×60分钟每小时输入量=15滴/毫升静脉滴注时应减慢滴速的药物氨基糖苷硫酸奈替米星每次滴注时间为1.5-2h。大环内酯阿奇霉素静脉滴注时间不少于60min万古霉素类盐酸万古霉素给药速度不高于10mg/min。盐酸去甲万古霉素每0.4-0.8g滴注时间大于1h。林可霉素类林可霉素每0.6–1g药物滴注时间不少于1h。喹诺酮类左氧氟沙星注射液每滴注时间至少1h。氟罗沙星注射液每滴注的时间至少为45-60min。莫西沙星注射液滴注时间为90min。加替沙星注射液严禁快速滴注，滴注时间不应少于60min。环丙沙星注射液每滴注时间至少在30min以上硝基咪唑类甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h。替硝唑浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1-2倍。奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml，滴注时间不应少于30min。抗真菌药氟康唑浓度2mg/ml，滴速不宜超过10ml/min。滴注30~60min(最大200mg/h)伊曲康唑静脉滴注每次1h。伏立康唑速度最快不超过3mg/(Kg.h)，稀释后每瓶滴注时间须在1h以上。两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。两性霉素B脂质体滴速不得超过30滴/min，滴注浓度不宜大于0.15mg/ml。卡泊芬净需要约1h的时间缓慢静脉输注。静脉滴注时应减慢滴速的药物(一)基本原则1、注射剂多以注射用水为制剂溶媒,少部分以非水溶媒作溶剂。粉针剂一般应先用注射用水溶解，待其全部溶解后使用或稀释后使用。若有自备溶媒则使用自备溶媒。2、配制药液尽量使其成为等渗、等张、接近体内酸碱度和体温的溶液。氨基酸注射液、多肽类、脂肪乳注射液、血浆及白蛋白，因其自身的性质不稳定，容易受各种因素影响，相互配伍使其稳定性遭到破坏，所以，一般不宜将药品溶解其中3、为加速溶解，可采用适当振摇、加温；增加容量等方法，促进其全部溶解。若溶解后溶液出现混浊、沉淀、变色；混悬液、乳状液出现分层、油珠析出等异样，立即停止使用。4、配制药液的环境应清洁消毒。最好在层流洁净条件下进行。预先审查处方，摆好药品，同时要检查药品的外观质量是否合格；是否在有效期内、包装有无破损、安瓿是否有裂纹。还应检查大输液瓶内是否有异物：毛、点、霉团；输液瓶的胶塞是否牢固等。另外还应查患者姓名、床号、药名、规格、剂量、给药途径、给药时间、给药顺序药物配伍及相互作用。并写好药签贴于输液瓶上。以上工作需经双人核对无误后方可进行。5、配液用具应保证质量合格、无菌。针筒、针头接合处严密不漏。配液过程中，做到一药一针，不能串用。严格无菌操作。药液吸尽，全部转移，以保证剂量准确。稀释时应少量滴入输液瓶内随加药液随摇匀，以免因溶媒变化而使溶质析出。所有空安瓿和青霉素小瓶吸尽药液后，于下班时再弃去，便于查对。6、配好的药液，应尽快用完。未用完、启封了的不可放置较长时间后再用。室温不可过高，一般现用现配。对光照敏感而起变化者须用黑布包裹使用或使用黑色针管。静脉给药的环境应清洁、卫生、不可有灰尘，以免负压进气而污染药液，易出现输液反应。7、药液的稀释浓度要符合要求。药液不可过浓，且药液量也不可过大，否则都会出现药液不稳定、降低药效、患者注射时间延长、注射疼痛增加等现象。8、肌内注射一次不宜超过5ml，否则可分左右两侧臀部注射。皮下注射一次不宜超过1ml。皮内注射一般为0.1ml。静脉推注应将原药液稀释，注射量为10ml-50ml为宜。静脉滴注药量多少不定，一般为多日给药。尽量保护静脉血管内壁，要以向心性，顺着静脉回流的方向给药，尽快以血液将药液稀释，带到全身。中心静脉及动脉输液的配制则要求更为严格。9、注射给药时，应尽量单独使用。不要几种药品同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼观察不出来的相互作用，出现物理、化学、药理的变化。如pH值改变、减效、毒性增加或发生其他的作用。1．青霉素类稀释液：大部分药物均可选用0.9%氯化钠注射液为稀释液。如:青霉素G最适宜PH值为6.0～6.5,葡萄糖注射液(PH3.2～5.5)，二者配伍，配置时间越长,温度越高,分解越快,其效价愈降低,产生的致敏原也越多。故静滴青霉素宜选用PH值中性的氯化钠注射液来稀释。配伍：不宜与其他抗菌药物混合于同一静脉输液瓶中。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。（二）抗菌药物的静脉应用青霉素G混合于pH值为4.5的溶液中4h损失10%，在pH3.6时，1h即损失10%，4h损失40%的效价。青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采用高浓度（10万单位/ml）、小容量及较快速度静注等方法。一般应在0.5h-1h内静滴完毕。“阿莫西林钠”在含葡萄糖的输液中会变色和降效，并与温度和时间成正比。而氧哌嗪青霉素由于其结构关系，形成盐后只在葡萄糖注射液中稳定。氨苄西林-舒巴坦用10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，药效降低，室温1h失效。通用名商品名剂型可选用的溶媒青霉素皮试剂粉针剂0.9%氯化钠注射液注射用青霉素钠粉针剂注射用水注射用氨苄西林钠[1]粉针剂肌内注射:灭菌注射用水（弱酸性溶液中易分解）注射用美洛西林钠粉针剂溶解：注射用水稀释：5%葡萄糖氯化钠注射液、5%-10%葡萄糖注射液阿莫西林钠/克拉维酸钾安灭菌粉针剂0.9%氯化钠注射液注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠[