爱通立溶栓的石家庄讲课

急性STEMI的溶栓治疗河北医科大学第二医院王荣英内容急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识急性STEMI溶栓治疗策略急性STEMI溶栓治疗的问题AMI历史1910年,苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义STEMI4h87%12-24h65%AMI的病理生理♥易损斑块破裂♥血小板激活♥血栓形成ＡＭＩ的早期再灌注策略“TIMEISMUSCLE！”“TIMEISLIFE”目标：预防死亡限制心肌的损害范围限制患者的痛苦到最小范围策略：在不可逆损害发生前进行再灌注重建：溶栓和急诊ＰＣＩAMI的冠脉再通治疗GISSI意大利链激酶溶栓治疗急性心梗研究ISSI-2国际心肌梗塞存活研究ASSET斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMIISAM静脉注射链激酶治疗AMIAIMSAPSAC治疗病死率研究溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低25—47%溶栓治疗的地位溶栓治疗特点：快速、简便、经济、易操作在欧美国家，AMI的再灌注治疗中，溶栓和直接PCI比例相当国内大医院PCI治疗可达半数，但即使在北京，door-balloon的时间达到指南要求的比例仅有19%在我国，经济和医疗资源分布不均匀，溶栓仍具有重要地位急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识（更新版）首选溶栓：不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）具备24小时急诊PCI治疗条件，但是door-balloon与door-thrombolysis时间相差超过1小时，door-balloon时间超过90分钟对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建，如果不能立即进行PCI（发病60分钟内），则给予溶栓急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识（更新版）溶栓vs直接PCI：如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别，症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗研究结果显示（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更大。急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识（更新版）易化PCI：ASSENT4和FINESSE的结果显示，易化PCI与直接PCI比较没有降低病死率，但出血风险增加。但是在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI，如高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCI，且不能及时转运。补救PCI适应证：溶栓治疗后出现下列情况：再次溶栓：对于溶栓失败或再闭塞再灌注治疗失败休克或血流动力学不稳定心力衰竭和肺水肿严重心律失常持续存在缺血溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率4%卒中总发生率2%ICH发生率1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率2%卒中总发生率1%ICH发生率0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(1h)内容急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识急性STEMI溶栓治疗策略急性STEMI溶栓治疗的问题AMI溶栓治疗策略尽早完全持续冠状动脉闭塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987治疗延迟--死亡率获益减少1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47％；3小时内治疗，降低死亡率23％GISSIStudyGroup,LancetI(1986)39747%23%1317%3-66-911%时间（小时）30-10010204050导致治疗延迟的因素AMI治疗的目标:进医院到溶栓的时间30minAdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.ECG、心肌坏死血清标记物、症状（胸痛中心）决定是否适合溶栓治疗静脉溶栓治疗开始症状急诊诊断决策药物求救（有胸痛到医院）急救运输系统（120,999）持续：TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系0510152090分钟时开通7天后仍然开通n=64290分钟时开通7天后再梗塞n=91无开通n=644.7%10.0%17.2%死亡率（%）EMOhman,Circulation82(1990)781溶栓疗效评价临床间接判断血管再通的指标：症状、心电图、再灌注心律失常、心肌酶峰前移冠状动脉造影TIMI2级和3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。溶栓治疗的相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；（2）口服抗凝药物；（3）血压控制不良[收缩压≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒张压≥110mmHg]；（4）感染性心内膜炎；（5）活动性肝肾疾病；（6）心肺复苏无效。溶栓治疗的禁忌证溶栓药物分类第一代溶栓药物链激酶尿激酶非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高第二代溶栓药物人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）特异性纤溶酶原激活剂第三代溶栓药物瑞替普酶（r-PA)，兰替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA)半衰期更长，给药方便常用溶栓药物尿激酶(UK)：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时-24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。用法：150万U溶于100ml注射用水，于30-60分钟内静脉滴入，溶栓结束12h后，皮下注射普通肝素7500U，或低分子量肝素皮下注射，共3-5天。常用溶栓药物链激酶（SK）：SK不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶--纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23-29分钟。SK具有抗原性，在ISIS－2试验中，有4％使用SK溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率0.5％，低血压较常见。用法：150万U，30-60分钟内静脉滴入常用溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpA)：系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高的特点。选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。半衰期短，无抗原性。90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。常用溶栓药物瑞替普酶：其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长（15分钟）。用法：18mg（或10MU)溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。辅助抗凝。r-PA和t-PA药理学特性比较SmallingRW,HannaGP.In:CaliffRM,ed.ThrombolyticTherapy:NewStandardsofCare.Part1.1996:9-15.WeaverWD.EurHeartJ.1996:17(supplF):9-15.Reteplase（rPA）Alteplase（tPA）分子非糖基化糖基化小大半衰期13to16min3to6min给药方式静脉注射2次/30min90min静脉滴注纤维蛋白亲和力低高纤维蛋白特异性高高理想的溶栓药物•作用快速（5-15min）•高效(接近100%TIMI3完全开通)•半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)•纤维蛋白特异性•不良事件发生率低,尤其是严重出血（颅内出血）•抵抗PAI-1•再闭塞率低•远期疗效•无抗原性•性价比高F.v.d.Werf,EurHeartJ1999;20:1452内容急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识急性STEMI溶栓治疗策略急性STEMI溶栓治疗的问题急性STEMI的诊断症状并发症就诊心电图既往心电图STEMI患者危险评估有无陈旧心梗有无并发症从发病到就诊时间年龄糖尿病高血压溶栓or直接PCI?溶栓的风险PCI延迟的时间患者的经济承受能力院前溶栓的可行性0h1h2h3h4h5h6h开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院院前溶栓的条件急救车上有内科医生良好的医疗急救系统有能负责远程医疗指挥负责医生溶栓药物的选择梗塞部位、并发症、年龄、发病时间、经济因素颅内出血风险溶栓治疗倾向使用一次静推的溶栓药物，其优点是方便，减少用药错误，并可用于院前溶栓溶栓治疗的并发症过敏出血（颅内、消化道等）再灌注心律失常溶栓失败再闭塞脑卒中溶栓治疗缺陷静脉溶栓后，开通率60％－80％，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达15％－20％。溶栓治疗具有一定的盲目性，接近30%STEMI的血管阻塞是自发夹层、内膜下血肿、冠脉痉挛等原因造成自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟禁忌证使许多病人，不能接受溶栓治疗0.5％~1.0％因溶栓而致脑卒中的患者溶栓治疗辅助抗凝抗血小板治疗抗凝治疗普通肝素低分子肝素阿司匹林ADP受体拮抗剂血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂总结♥溶栓仍是我国STEMI患者心肌再灌注治疗的主要方法♥我国溶栓治疗现状与指南差距很大♥溶栓药物的选择：特异性，循证医学证据充分溶栓治疗仍是重中之重！祝大家工作顺利谢谢！