整形外科进展的回顾与展望

整形外科进展的回顾与展望一、讨论整形外科(PLASTICSURGERY)是外科学的一个专业分支学科，又称整复外科或成形外科，是为需要进行修复或再造治疗的疾病所建立的一个医学专科，它以手术方法为主，采用各种组织移植技术修复体表缺损和重建器官功能，从而达到改善或恢复生理功能和外貌的目的。整形外科不同于传统的按解剖部位或系统划分专业的一般模式，而是从头到足牵涉许多不同系统的横向联系的一门外科专业，故与其他外科既有联系又有交叉。因此，整形外科也可说是外科学的一门边缘学科［1－3］，有的日本学者甚至提出，整形医学是继临床医学、预防医学、康复医学之后的一门新兴医学，可称为第四医学。(一)整形外科的治疗范围1.先天性缺损与畸形：主要指体表外露部位影响外貌及生理功能者。2.后天性畸形或缺损：指各类创伤(包括烧伤)所造成的体表或身体深部组织、器官缺损和畸形。3.肿瘤引起的缺损或畸形：体表恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、基底细胞瘤、黑色素瘤、纤维肉瘤等，良性肿瘤有血管瘤、淋巴瘤、巨大黑痣、神经纤维瘤等。此外，肿瘤本身可严重破坏组织产生畸形和溃疡，而切除肿瘤后造成的缺损需用整形外科技术予以修复。4.严重感染引起的缺损与畸形：指外伤感染后遗留的广泛疤痕及畸形。5.原因不明引起的畸形或缺损：如半面萎缩症、面神经瘫痪、褥疮、下肢慢性溃疡、糖尿病性肢体溃疡等。6.美容手术：主要是通过整形手术整复或纠正面部及体表的微小畸形或缺陷，是改善外表形象使之增加美感的一门美学技术［4］。整形外科若以组织移植为主要的手段可分为：(1)自体组织移植；(2)种异体组织移值；(3).异种组织移植；(4)组织代用品的植入；按组织移值的种类又可将其分为皮肤、皮瓣、肌皮瓣、脂肪、筋膜、血管、神经、软骨、骨等的组织移植。(二)整形移植手术的操作要求1.“五无”技术操作：为达到良好的功能恢复和形态效果，整形手术特别强调严格的无菌、无创、无血肿、无死腔及无张力的“五无”技术，强调操作精细准确以减轻组织反应，操作时提倡使用精细器械，不能因动作粗暴而增加组织损伤或影响血运，从而达到创口高质量愈合的目的。2.功能与形态：重视处理好功能和形态辩证统一的关系，既注意功能的重建还要兼顾良好的形态。事实上，只有接近正常的形态才能保证接近正常的生理功能，要结合病人实际，设计出完整的切实可行的治疗方案。3.灵活多样的术式：整形手术不可能规定一个固定的典型术式，有时一次手术可同时在几个部位操作，有时需要分期进行手术。因此，必须重视手术的计划性和灵活性。在设计时，既要考虑病人的局部特点，又要考虑病人的职业与要求，还要求医师具有充分的想象力与创造性，才能灵活应变，达到满意效果。4.注意心理因素：无论先天或后天畸形或严重功能障碍，都给病人造成巨大的精神创伤，医师要有高度的责任心和同情心，治疗前认真分析病人心理，使病人充分理解和配合手术计划，以顺利完成医疗方案。5.功能重建与锻炼：移植手术对于功能重建只是创造了恢复功能的基础条件，手术后需进行积极地早期功能锻炼及理疗、体疗等康复医疗措施是重要的治疗原则。故一定要鼓励和安排病人坚持术后功能锻炼和理疗体疗。二、回顾(一)历史回顾人类整形治疗的历史由来已久，我国早在晋代(公元265～419年)就有关于修复唇裂的记录。公元前6～7世纪时，印度的Sushruta描述了鼻再造手术(印度法)。1818年VonGraefe发表的专著《鼻整形》首先使用了“整形”这一术语，至今大多数国家仍以整形外科一词标名本专科［5－6］。本世纪第二次世界大战以来，由于大量战伤需要整形治疗，使整形外科得到较快发展，并推动了手外科及烧伤治疗和组织移植的发展与研究。相继建立了一些专业中心，如烧伤中心、颌面中心及手外科中心等。由于整形治疗范围不断扩大和专业医师增加，1955年在Tordskoog的主持下，成立了国际整形外科医师协会，并在斯德哥尔摩举行了第一次国际会议。从此整形外科作为一个新兴的医学专业有了不断发展与提高，在各种组织移植和埋植、基因、生长和发育、语音病理学等方面开展了较广泛的基础研究和临床应用，并逐渐开拓、发展出了显微外科、颅面外科和美容外科等新的领域。我国整形外科的发展与西方类似。现代整形外科起始于40年代后期，特别是抗美援朝战争期间有大量伤残病员需要治疗，从而也培训了大量整形外科医师。50年代中期，一些著名外科医学院校纷纷建立了整形外科，1957年在北京成立的第一所中国医科院整形外科医院，从而推进了我国整形外科发展。1973年卫生部在上海和北京两地设立了整形外科医师培训中心，逐年培训了越来越多的专业人才并与烧伤外科共同发展，相继在全国开展了整形、烧伤和美容等医疗和研究工作。1985年中国整形外科学会在北京正式成立并创刊发行了《中华整形烧伤外科杂志》，从此不断开展了全国和国际间的学术交流活动，使我国整形外科得到普及和提高，并获得了国际上的重视。(二)进展回顾1.显微外科技术与皮瓣移值：1963年我国首例经过吻合小血管的断肢移植在上海获得成功，促进了吻合小血管游离皮瓣的动物实验的开展。张涤生等于1965年报导了狗腹股沟游离皮瓣再植和移植的研究，1973年几乎与国外Danial同时，我国杨东岳取得游离皮瓣临床成功，1975年沈阳杨果凡首创的前臂皮瓣游离移植成功，被国际誉称为“中国皮瓣”。这也是将小血管吻合技术与带有动静脉血管的皮瓣远位转移技术相结合的一次飞跃。从此，显微外科得到普遍的重视和推广，使皮瓣、肌皮瓣的应用、设计和皮瓣血液供应及神经支配的基础研究结合起来，促进了显微解剖学的发展，逐渐开发出了几乎遍于全身各个部位的皮瓣供区，并促成了游离皮瓣、肌皮瓣、轴形皮瓣、肌皮瓣和岛状皮瓣、肌皮瓣以及筋膜皮瓣、各种复合皮瓣及预构、预置等在整形外科广泛的兴起和临床应用。同时，还开展了带真皮下血管网的薄皮瓣(超薄皮瓣)以及非生理性皮瓣(如静脉皮瓣及静脉动脉化皮瓣)的临床应用，扩大和丰富了整形外科应用皮瓣移植的内涵，使显微外科技术成了现代整形外科必须掌握的技术之一［4－6］。2.颅面外科：1967年法国PaulTessier提出各种颅颌面骨畸形或缺陷，完全可以通过颅颌面骨本身的重新排列组合或植骨充填手段予以彻底纠正，因在临床上使以往认为难于手术矫正的严重颅面畸形病人获得了满意的整复效果，故认为是创立了20世纪后半叶现代外科医学史上最富有生命力的新学科之一。经过30年来的发展，其治疗范围已包括了各种先天性与后天性因素引起的严重颅颌面畸形，即包括颅颌面创伤外科、颅颌面肿瘤外科及颅颌面正畸外科的内容［7］。上海张涤生教授于1978年进行第一例眶距增宽症手术治疗获得成功，并于1983年发表了手术治疗眶距增宽症的总结报告，揭开了我国发展颅颌面外科的序幕［6］。近年来，已陆续有治疗眶底骨折综合征、狭颅症、侵犯颅底的颅面部肿瘤及额眶部纤维性骨发育不良等手术成功的文献报导，说明我国在这方面已有了初步的成绩。3.皮肤软组织扩张：为解决修复组织移植时材料来源不足的难题，1976年Radovan首创皮肤软组织扩张器用以扩大皮肤和软组织的面积，获得了理想的效果。1980年上海第九人民医院首先将器材引入我国并临床应用于烧伤后疤痕挛缩和烧伤后疤痕性秃发的修复治疗获得满意的效果。随后相继在西安、成都及上海等地研制软组织扩张器成功。此后，逐步在全国各地普遍开展了此项技术，克服了传统皮瓣不够用和游离植皮容易产生收缩，皮肤颜色不一致等缺点。近年，又发展出了诸如快速、亚快速、持续恒压、注射壶外置以及皮肤外牵引扩张法或皮肤伸展术等进行皮肤扩张的方法，值得进一步研究和临床观察。4.烧伤疤痕与后期修复：烧伤疤痕及挛缩畸形素为整形外科的主要治疗对象，随着烧伤治疗水平的提高，特别是在观念上改变了以往提出的“救命第一，功能第二”的认识而主张“抢救生命的同时，作好功能恢复工作”的观点。对深度烧伤积极采用了早期切(削)痂及植皮手术治疗；对小范围的特殊深度烧伤如电烧伤，热轧伤等采用了整形外科用于后期修复的方法，减少了截肢率和功能丧失率。80年代末开始，在我国开展了以MEBT/MEBO为代表的烧伤湿性医疗技术，主张给烧伤创面创造一个湿润的生理环境，使受损伤的皮肤细胞和组织能最大限度的立体式的再生修复，达到自然生理性愈合。经过大量临床病例实践，证明其疗法确有保护创面，减轻疼痛；促使坏死组织液化，通畅引流；控制感染，减低细胞毒力；改善局部循环，利于烧伤后瘀滞带组织的恢复以及促进皮肤细胞和组织自然修复的作用。特别是其特有的对纤维细胞和胶原生长的调节作用，减少或避免了烧伤后疤痕组织形成和挛缩畸形的发生［9］。无疑，这些烧伤治疗和修复的进步，促进了烧伤治疗与整形外科技术的的紧密联系。在全国各地特别是在省地市级医院的发展，将烧伤治疗和整形外科结合起来，为系统的烧伤早、中、晚及后期的综合治疗带来了裨益。同时在覆盖和修复材料及防治疤痕研究方面也成了烧伤治疗研究的热点。5.美容手术：美容手术是整形外科的一个重要分支，它是以治疗人体外表缺陷和形体缺乏美感，解除由于不美的意识所产生的病态心理的一门学科。现在开展最多的当属重脸成形术(双眼皮手术)，其次为鼻美容成形术，第三为乳房整形术。其它还有面部除皱术、脂肪抽吸术，通过内窥镜技术进行美容整形手术等亦已在一些医院开展，因此，我国美容手术成了世界美容专业发展潮流的一部分。但是，在这一潮流中，也存在着单纯追求经济效益，不顾手术质量，将“美容”搞成“陋容”的事件时有所闻，已引起有关部门注意。只有加强管理和提高素质，才有利于美容整形学科的健康发展。总之，整形外科作为外科学中的一门新兴学科，自20世纪下半叶以来，无论是专业内容和队伍建设在我国都有了飞速的发展。在专业技术方面与其它外科相辅相成，互相促进，必将在外科学领域中造福于病人而不断前进。三、展望21世纪正在到来，我们正处于知识经济、科教兴国和信息高速公路即将开通的新时代。信息联网，及时的资源共享和交流也必将迅速改变我国基础研究较落后的局面和促进以下几个方面发展［5－9］。(一)显微外科用显微外科技术进行组织移植的成功率临床已达90%以上。显微外科的移植再造手术在急诊处理是一期完成和利用经过扩张后的皮瓣进行移植将成为今后的发展趋势。为进一步提高移植成功率，今后应加强对移植后的“高凝”和“痉挛”两个病理现象的深入研究和评估；在监测技术方面，由于激光多普勒与光反射体积技术能较好的区分动脉或静脉性问题，前景较好，并可扩大应用到皮瓣延迟、断蒂时间、皮肤扩张速度控制以及皮肤撕脱伤血运判断等方面。显微外科移植皮瓣或肌皮瓣修复后，要求局部功能与感觉都有完好的恢复已成为当前需要突破的重点。近年来，对可供移位的动力神经的寻找、吻合神经的皮瓣或肌皮瓣移植以及防止肌萎缩和使感觉重建的研究也越来越受到重视，其中神经再生的研究是主要关键，现已进入了以神经营养与趋向性研究为代表的分子生物学时期，诸如对神经生长因子及神经节苷脂的应用，雪旺氏细胞应用等生物组织工程的研究将会有所帮助。(二)颅面外科欧洲颅面外科学会提出，颅面外科是21世纪重点发展的学科。我国一些大医院已开始建立颅面外科中心并注意专业队伍的培养，且在临床上积累了一定的手术经验，在技术上正奋起直追，为迅速赶上国际发展的步伐提供了有利条件。(三)疤痕与烧伤晚期修复对疤痕及疤痕增生的分子学水平研究已证实，主要病理改变是发生在转录水平的上胶原增生，如何掌握其调控因素和手段是当前努力突破的目标。目前，对成纤维细胞生长因子、特异性表达蛋白以及表皮基底层下细胞凋亡等有关的细胞因子和基因研究，关于疤痕挛缩动力、环境概念建立的研究等都在深入的进行着。可望上述问题在不久的将来能有所成效，因为MEBT/MEBO技术在这方面已初露峰芒。(四)美容与内窥镜技术采用内窥镜(Endoscopy)技术进行整形美容手术正方兴未艾，有人预测这种通过小切口深入组织下层，在直视下施行的范围广泛的无创手术，可能引起一场新的整形外科技术革命。由于减少了手术损害和提高了一些手术的疗效，可能会使一些美容手术的术式更易被人所接受。目前，内窥镜技术正在替代着许多传统的整形外科技术方法，如用于额部、面颊部及骨