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儿科补液三部曲之一用户名：#ganji_tmp72896862密码：7758521（小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经验不足的临床医生。这里，我根据苗圃现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：补液三部曲。一、首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。1、程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。(轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪)中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；医学教育网原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷)重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。)2、渗透性的判断：低渗：血清钠130mmol/L；(初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿)等渗：血清钠130－150mmol/L；高渗：血清钠150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)小儿补液三部曲之二先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。一、补什么、补多少1、补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。①累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。②继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。③生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水：2/3张液体等渗性脱水：1/2张液体高渗性托说：1/3-1/5张液体注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体二、了解何为张力，如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Nacl：等张葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了，并没有离子，何来的张力呢，5%NaHCO3：3.5张1.4%NaHCO3:等张注意：所谓等张液，是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实0张的。2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）生理盐水配液：等张：2：1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2张：有两种：①1：1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）②2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）1/5张:1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。配液方式如下：（注意全都是10%的高渗氯化钠）凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:公式1:10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%公式2:5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%公式3:5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液（2:1液）200ml，所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml，5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2张含钠液（:2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制2/3张含钠液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四，配制1/3张含钠液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;例五，配制1/5张含钠液300ml，所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。儿科补液三部曲之三：补液1、轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量÷2--扩容量8～12小时滴入，8～10ml/kg.h3）维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注[举例]患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）输液步骤：第一步扩容，用1/2的含钠液，（2：1含钠液，由0.9%Nacl和5%NaHCO3组成）.扩容总量是200ml，由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3组成。所以计算如下：每份：200/3=70ml盐：70*2=140ml盐，碱：70ml碱（1.4%NaHCO3）第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。故，所需量及算如下：700/9=77.7，大约为80盐80*4=320ml糖80*3=240糖碱80*2=160碱（1.4%NaHCO3）第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如下：900/6=150盐150*2=300ml糖150*3=450碱150ml（1.4%NaHCO3）第四步：两补1）补钾：见尿补钾，浓度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h⑵第二天及以后的补液经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。2）溶液的定性：生理需要量：60～80ml/kg，用1/5张；继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本，没办法，我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。一：基础问题：1.张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。5%糖水是等渗的，但是0张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。5%SB是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。2.张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。3.张力溶液的配制：教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10%氯化钠（10ml/支），5%SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。10%氯化钠相当于11倍的等张液5%SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。2：1溶液：很简单，只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是：5%GS100ml+10%氯化钠6ml+5%SB10ml=2：1溶液，算起来就是：（6×11+10×3.5）÷116=1，根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的1/2张溶液，可以用500÷20=25ml10%氯化钠，即5%GS500ml+10%氯化钠25ml=1/2张。如想配1.4%SB，只要把你想要用的5%SB量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用5%SB20ml配成1.4%，那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是