2018中国心衰指南解读(急性部分)

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018（急性心衰部分）急性心力衰竭定义各种病因心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽升高症状:呼吸困难体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院心衰的分类—依据发生速度、严重程度•慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化•急性心衰{急性失代偿性新发心衰3急性左心衰竭和急性右心衰竭急性心衰的流行病学•大于65岁患者住院的主要原因约15%～20%为新发心衰，大部分则为慢性心衰急性失代偿•急性心衰预后很差4住院病死率为3％5年病死率高达60％6个月再住院率约50%急性心衰的病因和诱因急性新发心衰急性心肌坏死和/或损伤急性血流动力学障碍急性冠状动脉综合征急性瓣膜关闭不全重症心肌炎高血压危象心包压塞慢性心衰急性失代偿心血管因素非心血管因素血压显著升高感染心律失常急性肺栓塞、AECOPD急性冠状动脉综合征肾功能恶化治疗依从性差、围手术期药物5199519972003200520072008200920102011201220132014急性心衰2010慢性心衰2007急慢性心衰2014急性/慢性心衰2005慢性心衰1995/1997急慢性心衰2008急慢性心衰2012慢性心衰2005急慢性心衰2009急慢性心衰2013急性心衰2011急慢性心衰2010急性心衰2014慢性心衰2003慢性心衰2010急慢性心衰2003急慢性心衰2006-2013ESCNICECCSACC/AHAHFSA全球心衰诊疗指南的发展MON-SL-0048-141201-151201•尽早无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测•给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗•呼吸窘迫者:无创通气•药物治疗:根据血压和/或淤血程度选择血管扩张剂和/或利尿剂•快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）急性心衰初始评估——院前急救阶段急性心衰的初始评估——急诊室阶段需迅速识别紧急处理的情况急性冠状动脉综合征高血压急症严重心律失常急性机械并发症急性肺栓塞急性心衰监测9无创监测有创血流动力学血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2（Ⅰ，C）出入量及每日体重（Ⅰ，C）每日评估心衰症状和体征变化（Ⅰ，C）肝肾功能和电解质监测出院前可检测利钠肽呼吸窘迫或低灌注，不能判断心内充盈压力（Ⅰ，C）经治疗后仍持续有症状，伴有以下之一（Ⅱa，C）：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明持续低血压肾功能进行性恶化需血管活性药物维持拟机械辅助循环或心脏移植急性心衰辅助检查——BNP和NT-proBNP•诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）：•经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差10急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准：50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml50岁以上；NT-proBNP＞900pg/ml75岁以上，NT-proBNP＞1800pg/ml肾功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml急性心衰辅助检查•心电图、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）•cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（Ⅰ，A）•对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在48h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）•心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）11急性心衰分型湿冷干暖（代偿）湿暖最常见干冷淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型不同，治疗方案不同调整口服药物适当扩容+正性肌力药物血管扩张剂+利尿剂正性肌力药物急性心衰（急性心梗后）分级Killip法分级分级症状与体征I级无心衰，无肺部啰音，无S3II级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及S3III级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）IV级心原性休克适用于急性心肌梗死患者急性心衰的治疗原则及目标紧急期治疗纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状稳定期治疗病因及诱因的治疗—避免复发出院前及长期治疗逆转心脏和血管的重构—改善远期预后2018中国心衰诊断与治疗指南—急性心衰治疗流程15急性心衰处理——一般治疗16体位半卧或端坐位，双腿下垂吸氧鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者SaO2≥95％（Ⅰ，C）镇静吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（Ⅱb，B），应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应出入量管理限水及输液速度，保持负平衡限盐2g/日注意保持酸碱平衡和内环境稳定急性心衰的治疗—利尿剂应用指证：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，B）用法：及早静脉应用首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼1718增加利尿剂剂量静脉推注联合持续静脉滴注2种及以上利尿剂联合应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽（Ⅱb，B）使用新型利尿剂托伐普坦纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量利尿剂抵抗的处理新型利尿剂——托伐普坦•作用机制–血管加压素V2受体拮抗剂•特点：排水不排钠•适应症–常规利尿剂抵抗–低钠血症患者–顽固性水肿–有肾功能损害倾向急性心衰治疗—扩血管药物20应用指证收缩压＞90mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）收缩压＜90mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEF慎用急性心衰的治疗—扩血管药物常用药物：硝酸酯类药物（Ⅱa，B级）持续应用可能发生耐药硝普钠（Ⅱb，B级）严重心衰需快速减轻后负荷重组人利钠肽（Ⅱa类，B级）扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用乌拉地尔高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰21急性心衰的治疗—正性肌力药物适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注（Ⅱb，C）短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能正性肌力药物种类多巴酚丁胺和多巴胺β受体激动剂，兴奋心脏β1受体米力农磷酸二酯酶抑制剂，抑制cAMP降解，有扩张血管作用左西孟旦钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合，有扩张血管作用23急性心衰的治疗—正性肌力药低灌注尽早用，恢复后尽早停血压正常无低灌注不宜应用去除低血容量或可逆因素后使用个体化持续心电血压监测急性心衰治疗——缩血管药物25适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并显著低血压状态的患者（Ⅱb，B）代表药物：去甲肾上腺素、肾上腺素心原性休克时首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B）用药过程中应密切监测，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用急性心衰治疗——其他药物•洋地黄类（Ⅱa，C）：房颤伴快速心室率（＞110次/min）的急性心衰患者•抗凝治疗（Ⅰ，B）：深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者•改善预后的药物（Ⅰ，C）26急性心衰非药物治疗27肾脏替代治疗IABP（Ⅰ，B）超滤治疗机械循环辅助装置机械通气（Ⅱa，B）利尿剂抵抗时（Ⅱa，C）无创（Ⅱa，B）气道插管和人工机械通气（Ⅰ，C）（Ⅱa，B）经皮心室辅助装置体外生命支持装置（ECLS）体外膜肺氧合装置（ECMO）心源性休克的诊断•定义：–尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg，30min）和全身低灌注表现【少尿（0.5ml/h/kg6小时），肢端冰冷，神志改变，乳酸＞2mmol/L，代谢性酸中毒，SvO2＜65%】•相关检查–立即行心电图和超声心动图（Ⅰ，C）–给予持续的心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐进行动脉内血压监测（Ⅱa，C）–右心导管：并不常规推荐使用28心原性休克的处理29休克积极寻找病因ACS：急诊PCI和血运重建（Ⅰ，C）迅速转移至有条件*的的医疗机构（Ⅰ，C）难治性的综合考虑是否进行短期机械循环辅助治疗（Ⅱb，C）*有CCU/ICU、心导管治疗、机械循环辅助装置治疗心源性休克的治疗1、补液–严格掌握补液量及补液速度，在血流动力学监测下指导补液更好–如果患者没有明显容量负荷过重的表现，应快速补液（生理盐水或乳酸林格氏液，200mL/15～30min）2、正性肌力药物3、缩血管药物–持续低灌注，收缩压难以维持时，去甲肾上腺素优于多巴胺30急性右心衰处理流程31急性心衰合并房颤•CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（Ⅰ，B）•房颤使血液动力学不稳定，推荐电复律(I/C)•非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间＜48小时或经食管超声心动图没有左心房血栓，应考虑电复律或药物复律(I/C)急性心衰合并室性心律失常对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：•首选电复律或电除颤（I/C）•复律或除颤后加静脉胺碘酮预防复发（I/C）负荷量150mg（10min）→静脉滴注1mg/min*6h→0.5mg/min*18h。•室颤患者电除颤后，可加用β受体阻滞剂•上述药物无效，也可应用利多卡因（Ⅱb，C）急性心衰治疗总结根据血液动力学特点决定早期药物的选择不同病因的急性心衰治疗不同“最佳治疗时间”（time-to-treatment）尽早合理的治疗。急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞利尿剂：容量负荷过重血管扩张剂：压力或容量负荷过重正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量