伤寒论主症与主脉辨证方法

5《伤寒论》主症和主脉辨证辨证南方医科大学中医药学院杨运高主要内容1.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法2.主症主脉最能反映病机3.主症辨证4.主脉辨证前言辨证是中医的特色之一，是治疗的前提，决定治疗的成败，意义重大。六经辨证是仲景学说的核心，开启了医学史上承前启后的时代一.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法？病案1：杨××，男，31岁。3月诊。病已经20余日。始因微风寒，身热，头痛，连进中药10余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧。诊：目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜热饮，小便短赤，大便数日不解，食物不进，脉象浮虚欲散。通脉四逆汤加肉桂。附片60克（开水先煮透），干姜60克肉桂10克（研末，泡水兑入），葱白4茎。当晚家人惧姜附，不敢用。次日早又来延诊。谓：舍此别无他法。可先令服肉桂水，若能耐受，则照方煎服。乃以肉桂服之，服后旋继呕吐痰涎碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。服1剂，病情有减，出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻。上方去葱白，加甘草，再服用1剂，服后身热退去四、五成，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬。（黄文东主编《著名中医学家的学术经验》湖南科学技术出版社）舍症从脉案：病案2：候某某，女，65岁，就诊日期2011-11-21肺癌手术后，服用易瑞沙已经1年余，有高血压病史，正在服用降压药。近期咳嗽痰多，痰色黄，夜间为甚，胸闷短气，呃逆，肠鸣。寸脉滑数，尺沉弱，两手脉同。舌红苔黄。治以清热化痰，温胆汤加味，七剂。服用到第3剂时，咳嗽气短加重，遂停止用药来门诊复诊。反复思考，是否辨证错误，因其尺脉沉弱。但又虑其痰黄，舌红苔黄，寸脉滑数，先开小青龙汤3剂，服用后再诊，自述较第一次方感觉有所改善，于是改用麻黄附子细辛汤加人参、化橘红，再服用7剂而缓解。按：此案先后三次易方，虽一派痰热之象，但尺脉沉弱是关键，辨为肾阳虚，寒湿内盛，肺气不宣而收效。3.骆美欢，女，80岁，广州从化人，住南方医院消化内科，初诊日期：2015-9-9患者因不明原因呕吐，不能进食而住院一周，尚不能查清楚原因，呕吐一直不能缓解，饮水、进食即吐，靠胃管少许进食。神情淡漠，昏睡状态。皮肤摸之有发热感，舌红绛，少苔，脉弦数有力，大便溏，日2-3次。中医辨证为脾肾阳绝，浊阴上逆。四逆汤加减附片15红参15生姜汁30滴，三剂。水煎2次，每次1小时以上，两次煎液合并，浓缩成150毫升，加入生姜汁30滴，分早晚2次灌胃给药。服完第二剂后，病人精神状态大为好转，已经可以起身说话，呕吐基本缓解，并自己要求拔去胃管。二诊改为小半夏汤加味。按：脉、舌均为假象，舍脉从症。以上病案说明很多情况下存在一个脉证不符——脉证取舍为什么会存在脉证不符的现象？（1）病情复杂（例如寒热错杂、虚实夹杂）（2）病势危重（例如四逆汤、通脉四逆汤和白通汤；再如结胸危证133：结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死）（3）体质（例如阴寒体质感受热邪，阳热体质感受寒邪）（4）药物（例如误用汗吐下等，表里法、补攻法失序等）（5）时间（随着时间的迁延，病情总有一个由寒化热（郁而化热）的过程）小结:由于脉证不符，就存在一个脉证取舍的问题，取的就是主症、主脉，舍的就是兼（或假）症、兼（或假）脉。因此，我们只有抓住主症和主脉才能完成辨证的过程，真正扑捉到病机。二.主症主脉最能反映病机《素问·至真要大论》反复强调“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”。1.什么是病机？病机是疾病发生、发展和结局的基本规律。辨证的过程就是辨“机”的过程。例如：中医的两大特色辨证论治和整体观，整体观在治疗学上就是：“同病异治”、“异病同治”。为什么可以“同病异治”、“异病同治”？——证的异同2.辨证的过程就是辨病机的过程“观其脉证,知犯何逆,随证治之”——这是中医辨证论治的准则。也是临床辨证论治的基本运用程序。观其脉证：脉症入手知犯何逆：寻求病机随证治之：个体化治疗3.病机的四要素（1）病因（2）病性（3）病位（4）病势例如：麻黄汤证和桂枝汤病因：风寒束表，以寒为主；以风为主病性：寒证、实证病位：表（太阳）病势：营阴郁滞；营卫不和再如苓桂术甘汤和真武汤病因：脾虚水停；（肾）阳虚水泛病性：寒证、虚证病位：脾；肾病势：局部性水饮；全身性水饮用药：桂枝茯苓；附子白术再如大陷胸汤和小陷胸汤病因：热与水结热与痰结病性：实证，病位：胸膈偏上（大）偏下（小）病势：病势急病势缓用药：大黄、芒硝、甘遂；黄连、瓜蒌、半夏三、主症辨证刘渡舟教授强调：“运用经方关键在于抓主证。”抓主症就是要抓住一系列症状中最主要的症状。主症：最明显，最能反映病机的症状、体征。换句话就是：主症是由病机所决定的。1.辨主症的意义病例3：刘某，女，40岁。就诊日期2014-11-7主诉：全身是病（拿出一张纸条写满病证），分类后如下：头痛大便溏泄腹胀，食欲不振腰酸背痛四肢不温月经量少，经期延长乏力神差失眠脉沉细无力，舌淡暗苔白分析虽然患者症状很多，但是根据辨主症的原则（见下）我们可以知道主症就是头痛，腰酸背痛（结合麻黄汤原文）仔细询问病史，患者半月前感冒一次，遂症状加重。脾肾阳虚体质，感受外寒结合脉沉细无力，辨证为太少两感麻黄附子细辛汤加味，5剂后疼痛缓解，以附子理中汤调理而愈。下面，我们来看看《伤寒论》原文96条：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这里概括了小柴胡汤四大主症：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。所以101条强调：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”（“一证”，指的是小柴胡汤四大主症之一）为什么这是小柴胡汤四大主症？这是由少阳病的病机所决定的：往来寒热——邪入少阳，邪正交争胸胁苦满——枢机不利嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕——木郁克土再看一个病例4：笔者曾治一女性患者，61岁，因血压高就诊。患者形体肥胖，头晕，易汗出，脉滑舌红苔黄腻。时值盛夏，以清热利湿疏肝之法为治。服药一周后复诊。量血压未见下降，自述药后感觉四肢冰凉（仔细询问，原来就有四肢发凉，本次药后加重），腰膝酸软，诊其脉虽滑但尺弱。改用附子理中汤而愈。时值盛夏，而四肢发凉可见阳虚无疑。病例5：陈××，年近60。一日发热恶寒，无汗，似睡非睡，不欲转侧，神倦懒言，问之再三，才勉强答云：全身疼痛，人感烦躁，有人断为少阴证，主用姜附回阳，家属犹豫不决。按其脉搏，浮而微数，触其两胫（小腿）颇热。（《伤寒论汇要分析》）？此案“似睡非睡，不欲转侧，神倦懒言”与少阴提纲证“但欲寐”相似，所以有医师辨证为少阴阳衰阴盛。其实《伤寒论》早就指出少阴病“手足厥逆”（317），而与此相鉴别的太阴病“手足自温”（278）、阳明病“手足温”（228），太阳就更不用所了。本案最后辨证为大青龙汤证，以之双解表里，仅仅两服而愈。本案作者感叹，“足胫颇热，知非少阴证。2.什么是主症中医学常将症状与体征总称为“症”，它是医生赖以认识疾病、识别具体病证的主要依据。尽管证和病的各种症状、体征变化多端、纷繁复杂，但对于每一具体病证而言，所表现出的症总体可划分为主症与兼症两大类。主症是指病证的主要症状与体征，反映了疾病的主要矛盾，与疾病的本质有着十分密切和直接的联系，能够表达病变的主要方面。例如痹症：疼痛、肿胀、僵直就是它的三大主症，反应了风寒湿杂至为痹的基本病机。主症不仅在诸多的临床表现中占主要地位，而且在一定程度上对其他的症状、体征起决定和影响作用，也常常成为患者就诊时的主诉。兼症也称为“次症”，是指病证的次要症状与体征。在疾病过程中处于次要和从属地位，表现一般不如主症突出或明显，有的往往随着主症的产生而产生，随着主症的变化而发生相应的改变。如某患者症见发热、面红、目赤、汗出、口渴喜冷饮、胃纳不佳、小便黄赤、大便干结、舌红苔黄、脉滑数，其中发热为主症，其他则为兼症，其他症状随着发热的增高或消退而出现加重或减轻的变化。3.主症的特征1.病人的主诉。主症一般就是病人的主诉，是病人比较痛苦而急需解决的症状，如头痛、头晕等。内科学（第七版）：教学的核心就是教会学生以患者的主诉为中心,通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料,并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查,然后综合各项结果,经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策。2.疾病的主要矛盾，存于证候的始终。例如患者出现头晕、乏力、失眠、胃痛、不思饮食等症，若因胃痛而致其它症状加剧者，则胃痛为主症。3.主症常常较早出现。例如：浮肿、气喘。肿和喘这两个较为突出的症状，哪一个是主症？如先肿而后喘，则肿是主症，以脾肾阳虚水气泛溢为主；先喘后肿，则喘是主症，以肺气不宣为主。4.主症可以同时具有1-3个。13条：“太阳病，头痛，发热，汗出、恶风，桂枝汤主之。”柯琴在《伤寒来苏集》中说：“此条即是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问伤寒、中风、杂病也。4.主症与脉象、兼症的合参1.主症结合脉象脉象能够从其他侧面补充主症的不足，更全面、更深入、更精确地反映病证的本质，明确病因病机，有时候，主症必须结合脉象才能完成病机的诊断，使治疗更具有针对性。例如病例3，主症是头痛，腰酸背痛，脉浮紧是麻黄汤证，浮缓是桂枝汤证，现在脉沉细弱，则是麻黄附子细辛汤证。2.主症结合兼症兼症虽然处于诊断的从属地位，但有时候可以对主症做出补充。例如心悸作为主症出现，仅能确定病位在心，兼喜按压为桂枝甘草汤证；兼烦躁为桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；兼疼痛为实薤白桂枝汤证。5.六经病主症辨证举例：太阳：发热恶寒、头身疼痛（二症一脉）阳明：发热，口渴，腹胀满，大便秘结少阳：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕太阴：腹胀满，大便溏泄少阴：但欲寐，下利清谷，四肢逆冷厥阴：厥热胜复、蛔厥（腹痛，四肢逆冷，吐蛔虫）四.主脉辨证1.主脉辨证的意义《伤寒论》脉学内容非常丰富，载有脉象26种，处于《内经》脉学与后世脉学承前启后的地位。主脉辨证是《伤寒论》辨证的主要内容。例如：100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”这一条是讲少阳兼里虚寒证，用先补后和之法。怎么知道是少阳兼里虚寒证？关键就是脉象了。浮取涩表示脾胃虚弱，气血不足；沉取弦表示邪入少阳。讨论：患者出现四肢不温，神倦乏力，大便溏泄。有的病人会出现脉沉弱而有的病人会出现弦紧如何辨证？再学习几条原文，从中领略主脉辨证的诀窍。37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”在这些证候的辨证中，脉象均起到了一锤定音的作用。六经病症主脉太阳病：浮紧，浮缓阳明病：洪大，滑数少阳病：弦细太阴病：脉弱少阴病：沉微细厥阴病：弦结语：辨证是治疗的前提，只有辨好证，掌握了病机，才可能有的放矢，直达病所。谢谢