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前置胎盘的护理妇科：梁凤娟正常位置胎盘应附着在哪？子宫胎儿胎盘宫颈脐带前置胎盘的定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)。发生前置胎盘的病因：1.多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。2.当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。3.有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。4.多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。可能与以下因素有关：胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓3子宫内膜病变或损伤12可能与以下因素有关：1子宫内膜病变或损伤多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。胎盘异常22内容4正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口可能与以下因素有关：受精卵滋养层发育迟缓3受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。分类：根据胎盘下缘与宫颈内口关系部分性前置胎盘边缘性前置胎盘3完全性前置胎盘12胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘分类：根据疾病的凶险程度非凶险性2凶险性1凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%临床表现3胎位异常2贫血、休克1无痛性阴道流血典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血无痛性阴道流血••妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展胎盘不能相应伸展胎盘与其附着处错位剥离，血窦破裂出血无痛性阴道流血阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早介于两者之间晚频率频繁介于两者之间低多少多介于两者之间少无痛性阴道流血部分性边缘性完全性诊断症状、体征辅助检查21体征1失血体征：贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。2腹部检查:子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，临产时可扪及阵发性宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。产后检查胎盘和胎膜胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘3.辅助检查（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。（2）磁共振检查（MRI）胎盘妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。鉴别诊断脐带帆状附着、前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂3胎盘早剥12内容4阴道壁病变、宫颈病变引起的出血4对母儿影响植入性胎盘产褥感染3产时、产后出血12内容4早产及围生儿死亡率高4预防措施避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、预防感染戒烟、戒毒，避免被动吸烟3采取有效的避孕措施12内容4及时就医，早期诊断，正确处理4抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理治疗原则•左侧卧位，间断吸氧，保持孕妇良好情绪；•避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；•适当应用地西泮等镇静剂•抑制宫缩•促胎肺成熟•纠正贫血•预防感染。处理：制止出血，纠正贫血和预防感染。根据产妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量以及产道条件等综合分析，制定具体方案：期待疗法；适用于妊娠不足３６周或估计胎儿体重小于２３００克，阴道流血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者。终止妊娠；适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。期待疗法健康教育：•保证休息，减少刺激孕妇需住院观察，绝对卧床休息，左侧卧位，并定时间断吸氧，每日三次，每次一小时，以提高胎儿氧供。避免各种刺激，以减少出血机会。•纠正贫血加强饮食指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血，一方面还可以增强机体抵抗力，同时也促进胎儿发育。•监测生命体征，及时发现病情变化嘱孕妇注意观察阴道流血的量、色、流血时间，监测胎儿胎动情况，有异常及时汇报医护人员。预防产后出血和感染产妇回病房后严密监测生命体征及阴道流血情况，发现异常及时通知医护人员，以防止和减少产后出血。及时跟换会阴垫，以保持会阴部清洁、干燥。终止妊娠（1）终止妊娠指征•反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为孕妇安全应终止妊娠；•妊娠36周以上；•胎儿肺成熟者；•妊娠34-36周，出现胎儿窘迫、胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后终止妊娠；•胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。终止妊娠方式选择剖宫产指征完全性前置胎盘，持续大量阴道流血部分性、边缘性前置胎盘，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，有胎心、胎位异常测试测试测试阴道分娩边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血。若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利前置胎盘的护理1.一般护理（1）病情观察护理严密观察阴道出血量与出血时间，并配合止血。尤其要加强夜间的巡回观察。（2）卧床休息嘱患者左侧卧位休息，给予吸氧，改善胎盘的血液循环，增加胎儿供氧。（3）抗休克护理迅速建立静脉通道，按医嘱提供配血、输血、输液、止血措施。（4）禁止肛查和灌肠，以防再次诱发大出血。2.预防感染严密观察感染有关的指标如体温，子宫有无压痛、阴道分泌物的性状，测白细胞计数和分类。保持外阴清洁，每日外阴擦洗2次，治疗（护理）期间严格执行无菌操作，杜绝医源性感染的发生。鼓励患者注意摄入高蛋白的食物，以增强机体抵抗力。3.治疗的配合护理须行人工破膜，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血，并有促进分娩的作用。破膜后须用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。需紧急手术终止妊娠者，做好急诊手术前的一切准备工作，并做好新生儿抢救的准备工作，胎儿胎盘娩出后立即给予宫缩剂，防止产后大出血的发生。4.心理护理提供倾诉的环境和机会估计恐惧的程度，予以相应的解释和支持。提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，使患者获得理解，并能配合治疗护理。1.指导围孕期妇女避免吸烟及二手烟，酗酒等不良行为危害，避免多次刮宫、引产或宫内感染，防止多产，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。2.指导病人出院后注意休息，加强黄养，纠正贫血，增强机体抵抗力；注意外阴清洁，防止感染；指导避孕措施，副宫产术后2年方可再孕；胎儿或新生儿死十—者，指导问奶措施。出院健康教育Thanks!