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教学法许昌市中心医院规培外科基地王冠军赵中甫闫文涛概述•临床医学教育是医学教学的核心阶段。•主要目的：培养医学生正确的临床思维能力，掌握扎实的医学知识和较强的临床技能，并形成正确的职业价值观。•临床教学的形式包括理论授课、临床轮转（见习和实习）、病例讨论课、教学查房等•床边教学()是以临床带教老师为主导，学生为主体，病人为中心的临床教学。定义•以问题为导向的教学方法（，），是以学生为中心的教育方式，年由美国的神经病学教授在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种临床教学方法。基本要素•以问题为学习的起点•偏重小组合作学习和自主学习•以学生为中心•以教师为导向•启发式教育•、、、教学路线教师课前提出问题——学生查找资料——分组讨论——教师总结对教学双方的要求•要求教师扎实掌握相关学科知识，具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。•要求学生有主动学习的自觉性教案示例高血压脑出血：病史叙述、层层深入的方法病史•患者，女，岁。主诉：突发意识不清小时余。小时前患者家属发现患者卧床不起，呼唤后反应差，伴呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡色或血色物；小便失禁，无抽搐、发热、大汗等，急诊至我院就诊。•高血压病史多年，口服降压片，具体服药情况不详，血压控制差，未正规治疗。问题•该患者临床表现有哪些特点？•该患者诊断应考虑哪些疾病？•病史中还需询问哪些内容？临床特点•患者为老年女性。•有突发昏迷、小便失禁等精神神经系统的症状。•有呕吐等颅高压症状。•长期高血压病史。患者诊断需考虑下列疾病：•高血压脑出血•动脉瘤破裂出血•脑动脉淀粉样变性破裂出血•脑血管畸形出血病史补充•有无发病诱因•有无糖尿病史病史•有无突发头痛病史•有无偏瘫失语病史体检•可能的阳性体征有什么？体检•℃次分次分•：分，中度昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，左：右：，对光反射迟钝，右侧肢体刺激可见活动，左侧肢体刺激无活动，左侧肢体肌张力高，左侧肢体腱反射减弱，双侧征阳性，脑膜刺激征阴性。问题•一、该患者现在应考虑什么疾病？•二、诊断依据是什么？临床诊断•根据该患者的病史和体征，应首先考虑高血压脑出血。•需与其它原因所致的昏迷进行鉴别。诊断依据•老年患者，长期高血压病史；•突发昏迷、偏瘫、小便失禁的临床表现；•伴呕吐的颅高压表现；•双侧征阳性的病理征；•生命体征变化：心率减慢。•问题•三、高血压脑出血有无发病诱因？•思路：高血压脑出血常在活动状态发病，多存在诱因，如排便、情绪激动、饮酒、剧烈活动等。本例诱因不明显。但在白天发病，非安静状态。•四、查体重点是什么？•思路：、评分即患者意识障碍程度，意识障碍程度反映疾病的严重程度；、有无神经功能障碍及病理征；、有无脑疝；、有无气道梗阻和血压升高情况。•查体：分，左侧肢体肌力级，病理征阳性，无脑疝。血压。无气道梗阻。••三、问题•五、依据病史和查体，进一步行何种检查？•思路：急诊颅脑为首选，同时抽血化验血常规、凝血分析、肝肾功、电解质、血糖、胸片或胸部、心电图和血清传染病学等检查。辅助检查•右侧基底节出血问题•六、如何判定颅脑结果？•思路：颅脑提示右侧基底节脑出血，量约。出血部位为高血压脑出血常见部位，结合病史影像学诊断高血压脑出血明确。•七、高血压脑出血与哪几种疾病相鉴别？鉴别的主要手段？•思路：高血压脑出血应与动脉瘤破裂出血、脑血管畸形出血、脑动脉淀粉样变性破裂出血等相鉴别。主要手段：颅脑显示的出血部位、或等。•八、术前准备应包括哪些？•思路：血常规、凝血分析、术前八项、血生化、胸片、心电图。问题•九、高血压脑出血手术指征和手术时机？•思路：、手术适应症：意识障碍；幕上出血大于，中线移位超过；幕下出血大于；脑疝形成；全身情况允许。、手术时机：脑出血的手术时机直接影响手术效果，主张早期进行手术，最好在小时行手术治疗。•十、高血压脑出血的手术方式有哪些？•思路：、开颅血肿清除术，大骨窗或小骨窗，侧裂入路或额颞皮质入路；、引导下锥孔或钻孔血肿引流术；、立体定向脑内血肿清除术；、神经内镜辅助血肿清除术。•本例是高龄患者，昏迷程度不深，首选立体定向脑内血肿清除术。无框架扫描立体定向手术系统引导精准微创治疗原发性脑出血的特色•型立体定向手术系统是国产设备，价格适中，绝大多数医院均可买得起、用得起；•无框架扫描，术前头皮贴敷马克即可行扫描获得数据，操作方便。易于取得病人的配合，减少病人的痛苦，适合有意识障碍难以配合的患者；•精准定位血肿，误差在左右；•手术可在小时左右完成，程序化操作，易于掌握和推广；•尿激酶等血肿液化剂安全可靠。手术治疗情况•立体定向置管抽吸治疗组治疗步骤:•、备皮后，贴敷无创粘性显影专用马克（国产型立体定向手术系统专用）枚,前往室行检查并刻光盘;•、常规薄层扫描定位,固定头颅无晃动，层厚，扫描间距为;•、利用计算机直接算出血肿体积,也可利用多田氏公式计算出血肿体积;•、将光盘数据导于型立体定向手术系统专用计算机计划系统，行图像标定，返回定向手术室;手术治疗情况•、安装定向仪导向装置，测定枚马克点的立体坐标值，输入专用计算机计划系统进行空间匹配，空间配准后系统误差一般在左右。•、选定血肿腔中央作为靶点，辅助软件自动给出靶点坐标；•、头皮切口和颅骨钻孔:入颅点一般选择在额部,位置常在眉间后，中线旁开处，测定入颅点坐标并输入辅助软件，可得到血肿中点到皮肤的距离。手术治疗情况•、术野常规消毒铺单,局麻后切开头皮左右,颅骨钻孔,骨孔大小左右即可,骨蜡涂抹止血,电凝并十字切开硬脑膜,电凝硬脑膜切口边缘止血；•、置管并清除血肿:调整导向仪导向装置,使导向器对准颅骨钻孔处;按立体定向仪设定好的方向将颅脑外引流器软通道导入靶点,到达靶点后一般会有液状积血自管中溢出，抽吸清除部分血肿;另戳孔固定引流管,逐层缝合头皮,无菌包扎切口,卸下立体定向仪,返回病房;立体定向组贴后扫描立体定向组扫描后重建，标定和注册立体定向组设计穿刺靶点和路径立体定向组立体定向头架及其固定后的患者术后颅脑复查（术后天）术后颅脑复查（术后天）NoImage术后颅脑复查（术后天）NoImage术后颅脑复查（术后天）NoImage问题（术后处理）•十一、什么是神经重症治疗？•监测：、基本生命体征监测：、、、、.、神经系统监测：意识；瞳孔变化；肢体功能；反射检查；颅内压监测；电生理学检测；影像学检测，特别是出血早期小时内颅脑重复检查，可对血肿是否增大作出明确判断，对指导治疗极其重要。、非神经系统监测：循环功能；呼吸系统；肝功；肾功；水电解质平衡和代谢；血液系统；胃肠系统；病原学监测；深静脉血栓监测。•治疗：、控制血压：收缩压，先有短效静脉药物：硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等，迅速过渡到长效口服（鼻饲）药物：坎地沙坦、氨氯地平、吲达帕胺、硝苯地平、美托洛尔等。、控制颅内压：一般性措施：控制体温、控制抽搐、床头抬高°、避免颈部扭曲导致颅内颈静脉回流受阻、维持正常动脉血氧分压（≥，或≥）、补充血容量维持脑灌注压（＞）；药物治疗：甘露醇、呋塞米、人血白蛋白、甘油果糖；脑脊液引流；过度换气；亚低温；巴比妥盐。、其他治疗：营养支持，尽早肠内营养；水电解质酸碱平衡和代谢；预防应用抗生素；适当应用止血药物；镇痛镇静；控制血糖；防治癫痫。四、专业进展•了解高血压脑出血诊断、治疗进展。思考题•什么是教学？•教学的优点是什么？•教学实施的程序怎样？实施时需要注意的问题？•教学的基本要素？•尝试写一份详细的外科常见病如：颅内肿瘤的教学案例（本专业的常见病多发病）。