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胸痹心痛概述1、定义胸痹心痛是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧，为主症的一种病症。轻者——仅感觉胸闷如窒，呼吸欠畅，心前区、膺背肩胛间隐痛、绞痛，历时数秒至数分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作；重者——心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解。2、历史沿革胸痹心痛病名：心痛最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《内经》有明确论述：《灵枢·五邪》篇曰：“邪在心，则病心痛”。《素问·标本病传记》亦云：“心病先心痛。”提出“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等不同名称。《灵枢·厥病》将心痛分类：肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛—五种心痛。把心痛严重，病迅速造成死亡者，称为“真心痛”谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。汉代张仲景首先提出了“胸痹”病名。列《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》专篇进行论述。临床表现：《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》“厥心痛，与背控……如从后触其心”，“胸痛，心尤痛甚”，“痛如以锥针刺其心，心痛甚”“色苍苍如死状，终日不得太息”。《金匮要略》：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数；胸痹不得卧，心痛彻背。病因病机：《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻……故中寒”。《素问·举痛论》指出：寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。《金匮要略·胸痹心痛短气病》把病因病机归纳为“阳微阴弦”。即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，上乘阳位，痹阻胸阳。治疗方面:《内经》提出针刺的穴位和方法，未列方药。有“心病宜食薤”的记载。《金匮要略·胸痹心痛短气病》运用宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法则。代表方：栝楼薤白三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤），乌头赤石脂丸。《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛。《太平惠民和剂局方·治诸气方》中提出了“苏合香丸”。《医林改错》用血府逐瘀汤，活血化瘀法治疗心痛。西医学诊断的冠心病心绞痛、心肌梗死及其并发症可参考本病的辨证论治。病因病机1、寒邪内侵2、饮食不节3、情志失调4、劳逸失调5、年迈体虚（一）病因1.寒邪内侵寒邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝素体胸阳不足+阴寒之邪侵袭胸痹心痛《诸病源候论》：心痛者，风冷邪气乘于心也。《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”。1心脉挛急血少“不荣则痛”2气血凝滞“不通则痛”。《金匮要略》“阳微阴弦”2、饮食不节肥甘厚味，嗜烟酒脾胃受伤，运化失常，聚湿生痰上犯心胸胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻胸痹心痛痰浊留恋日久，也可发为本病。《古今医鉴》亦云：心脾痛者，亦有顽痰死血……种种不同。3、情志失调忧思伤脾，脾失健运，痰浊内生郁怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀痰阻气滞，胸阳不展，心脉痹阻胸痹心痛《杂病源流犀烛.心病源流》谓：“总之七情之由作心痛，七情失调可气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发病”。《薛氏医案》认为肝气通于心气，肝气滞则心气乏。4、劳逸失调劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源，心脉失养——拘急而痛伏案少动，过度安逸，气血运行不畅，日久淤血内停。《素问.宣明五气论》“久卧伤气”。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，阴寒内侵，血行涩滞——胸痹心痛《玉机微义》：“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”5、年迈体虚中老年人，肾气自半，精血渐衰肾阳虚衰，不能鼓动五脏之阳，心阳不振、心气不足肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴，（二）病机主要病机：心脉痹阻病位：病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。心主血脉，血行瘀滞肝病疏泄失职，气滞血瘀脾失健运，聚生湿痰肾阴亏虚，肾阳亏虚胸痹心痛病理性质：本虚标实，虚实夹杂本虚——气虚、阴伤、阳衰；气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳外越标实——瘀血、寒凝、痰浊、气滞发作期——多以标实为主，多为痰瘀互结缓解期——以气血阴阳亏虚为主，常见心气虚病机转化可以因实致虚，也可以因虚致实。因实致虚痰瘀心胸，胸阳痹阻，日久耗气伤阳向心气不足或阴阳并损转化。阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气导致心阳虚衰瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久，痹阻心气，遏制胸阳因虚致实心气不足，鼓动无力，易为风寒邪气伤心肾阳虚，津不化气，水亏火炎，炼液为痰，痰阻胸阳心阳虚衰，阴阳并损，阳虚生外寒，寒痰凝络诊断与鉴别诊断（一）诊断1、疼痛的部位：膻中或心前区，有的可及咽喉，左肩背，左上臂，胃脘等部位，甚至可沿手少阴，手厥阴经循行部位串至中指或小指，呈发作性或持续不解。2、疼痛的性质：闷痛.灼痛.绞痛.刺痛.隐痛等。3、疼痛的时间胸闷胸痛数分钟到十几分钟可缓解。3、伴有症：心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱，心衰，猝死等危候。4、诱因：多为中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮多食、感受寒冷辅助检查心电图、心功能测定，心肌标记物，血清酶学，冠脉造影等有助于明确诊断Ⅰ,avL,V1-V5ST段抬高伴下壁导联Ⅱ，Ⅲ，avFST段压低大于等于Ⅱ，Ⅲ，avFST段弓背向上抬高胸痹心痛胃脘痛疼痛部位以胸骨左缘为主剑突下胃脘部诱因与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关有关与进食有一定关系疼痛性质持续时间压榨性疼痛、闷痛短以胀痛为主长伴随症状常伴有心悸等症常伴有纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾胃功能失调的症状（二）鉴别诊断1、与胃脘痛鉴别2、与悬饮鉴别胸痹心痛悬饮疼痛部位以胸骨左缘为主，可放射到左肩臂可一侧或而二侧胁肋持续时间较短常持续不解诱因多与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关多饮咳嗽、转侧、深呼吸而使疼痛加重伴随症状常伴有心悸伴有咳嗽、咯痰等肺系症状辨证论治（一）辨证要点1、辨本虚标实本虚——区别阴阳气血亏虚标实——辨别瘀血、痰浊、气滞、寒凝2、辨疼痛部位、性质、程度及持续时间（二）治法治则治疗原则：先治其标，后治其本，权衡心脏阴阳气血之不足。标实——疏理气机、活血化瘀、泄浊豁痰、辛温通阳，尤其重视活血通脉。本虚——宜补，补气温阳，滋阴益肾，尤重补益心气。真心痛发生脱证先兆时，益气固脱，中西医结合。（三）分证论治1、心脉瘀阻心胸刺痛,固定不移——瘀阻心脉不通则痛入夜加重——血属阴，夜亦属阴，故入夜加重胸闷心悸——心脉瘀阻，心失所养因恼怒而致心胸剧痛时作时止，日久不愈眩晕——肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢怒则气郁气滞加重血瘀舌象：舌质紫暗，或有瘀斑——瘀血内停苔薄白或白腻或黄腻——痰浊或痰热内结之征脉象：沉涩，或弦涩，或结、代——瘀血内停治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤当归、赤药、川芎桃仁、红花牛膝引瘀血下行柴胡疏肝解郁，升达清阳桔梗开宣肺气枳壳开胸行气生地凉血清热当归养阴润燥使瘀祛而不伤阴血活血祛瘀加减：血瘀轻者用丹参饮，活血化瘀，理气止痛痹阻较重，胸痛剧烈——可加乳香、没药，郁金、丹参、降香血瘀气滞并重，胸闷痛甚——加沉香、檀香气虚血瘀，伴自汗乏力，气短脉弱——用人参养营汤或保元汤合桃红四物汤人参养营即十全，减去川芎五味联。陈皮远志加姜枣，脾肺气血温补宜。功用：温补气血，安神和胃。组成：十全大补汤加减组成。白芍、当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪、五味子、茯苓各、炒远志、生姜、大枣参养营桃红四物汤组成：熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花。功效：养血活血。寒凝血瘀或阳虚血瘀等——加桂枝或肉桂、细辛、等温阳药猝然心痛发作可含复方丹参滴丸、速效救心丸组成：丹参、三七、冰片功用：活血化瘀，理气止痛现代临床应用：用于冠心病、心绞痛的预防、治疗、急救组成：川芎、冰片、麝香、蟾酥功用：行气活血，祛瘀止痛现代临床应用：用于冠心病、心绞痛，含服，一次4-6粒，一日3次；急性发作时，一次10-15粒2、气滞心胸主症：心胸满闷，疼痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和兼次证：胃脘胀闷，嗳气——肝气失疏，脾胃失和舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦——此为气滞之象治法：疏肝理气，活血通络方药：柴胡疏肝散柴胡、枳壳——疏肝理气香附、陈皮——理气解郁川芎、赤芍——活血通脉木香、降香、檀香、元胡、枳实——芳香理气加减：兼有血瘀，胸闷心痛明显——合失笑散组成:蒲黄、五灵脂，各等分。功用：祛瘀止痛，用于瘀血阻滞，胸脘疼痛，产后腹痛，痛经。寒凝或阳气亏虚兼血瘀，宜选温性活血之品；热结、阴虚火旺兼血瘀，宜选良性活血药；气血不足兼血瘀，宜选养血活血之品；痰瘀互结者，又需根据寒痰、痰热、风痰等不同而分别选用不同性味的活血药；瘀血较重须用破血药时，当病情有所减轻，即应改用其他活血化瘀的药物。肝气郁结，心烦易怒，口干便秘，苔黄，脉弦数——丹栀逍遥散功用：养血健脾，疏肝清热。组成：白术、柴胡、当归、茯苓、甘草、牡丹皮、山栀;芍药3、痰浊闭阻主症：胸闷痛如窒，闷重痛轻——痰浊阻于心脉，胸阳失展，气机不畅痛引肩背——痰浊阻滞心之脉络兼次症：疲乏气短——心脾气虚肢体沉重——痰浊困脾，脾失健运倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎——痰浊内阻舌脉：苔白腻或白滑，脉滑——痰浊化热，痰热互结治法：通阳泄浊，豁痰开结方药：瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌、薤白——化痰通阳，行气止痛胆南星、竹茹、半夏——清热化痰人参、茯苓、甘草——健脾益气石菖蒲、陈皮、枳实——理气宽胸加减：痰郁化热，痰黏色黄，大便干，苔黄腻——黄连温胆汤（川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓——清热燥湿理气化痰和胃利胆）痰热伤津——加生地黄、麦冬、沙参痰瘀交阻，心胸隐痛——桃红四物汤大便秘结——加生大黄、桃仁心烦不寐——可合朱砂安神丸由于痰性难腻，阻于心胸，易于窒阳气，滞血运，甚至痰结互结，故于祛痰的同时，还宜适当配合应用活血化瘀之品，如丹参、当归、益母草、桃仁、红花、赤芍、丹皮等。功能主治：清心养血，镇惊安神。用于胸中烦热，心悸不宁，失眠多梦。组成：朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归〖方歌〗朱砂安神东垣方归连甘草合地黄怔忡不寐心烦乱清热养阴可复康4、寒凝心脉主症：心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，遇寒加重——阴寒凝滞，胸阳阻遏心悸气短——胸阳不振兼次症：面色苍白，四肢不温——阳虚生寒，不达四末舌脉：苔薄白，脉沉紧或促——阴寒凝滞治法：宣痹通阳，散寒止痛方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤桂枝、细辛——温散寒邪，通阳止痛薤白、瓜蒌——化痰通阳，行气止痛白芍、当归、甘草——养血活血枳实、厚朴、通草——理气通脉加减：胸痛剧烈，伴身寒肢冷，气短喘息等——用散寒温通法痛剧而四肢不温，冷汗自出，立即舌下含服苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，每能获瞬息止痛之效。由于寒邪易伤阳，而阳虚又易生阴寒之邪，故临床如见有阳虚之象，宜与温补阳气之剂合用，以取温阳散寒之功，若一味辛散寒邪，则有耗伤阳气之虞。功用：芳香开窍，行气温中。现代应用：用于中风，中暑，痰厥昏迷，心胃痛。方歌：苏合香丸麝息香，木丁猪乳荜檀襄，牛冰猪沉诃香附，中恶急救莫彷徨。主症:胸闷隐痛，时作时止——气虚无以运血，阴虚则络脉不利，使血行不畅，气血瘀滞兼次症:心悸不安——心脉失养气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声音低微，易汗出——气虚舌脉：舌淡红，胖大边有齿痕，少苔或无苔，脉虚细缓或结代——气阴两虚5、气阴两虚治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉散合人参养营汤人生、黄芪、炙甘草——大补元气，通利经脉肉桂——温通心阳麦冬、玉竹——滋养心阴五味子——收敛心气丹参、当归——养血活血加减：偏气虚——生脉散合保元汤偏阴虚——生脉散合炙甘草汤（炙甘草、生姜、桂枝、人参、干地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣——益气滋阴，通阳复脉，养血定悸）组成：人参、黄芪、肉桂、甘草功用：补气温阳方歌：补养诸汤首保元，参芪桂草四般存。心脾