医疗器械设备购置申请计划表

*请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。医疗器械设备购置申请计划表杭州市第一人民医院填报日期：年月日申报科室：科主任/护士长：设备器械名称数量推荐机型经销厂牌估价（万元）（万美元）本单位现有同类仪器设备台；功能利用情况（使用率、完好率等）：申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：项目收费名称：收费编号：收费标准：技术参数：配置要求：（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）申购的仪器设备的经济效益预测：1、使用年限：年2、每周使用：小时或样品数（人次数）：3、年经济收入：元4、年维修、消耗费用估计：元5、计划启用日期：*****请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。医疗设备购置计划论证表申购类别：1、常规更新2、新项目3、教学/科研4、数量增加5、其他：资金来源：1、医院经费2、教学经费3、协作经费4、其他／（财政）补助经费5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）科研项目（课题名称）：课题经费（及申报人）：配套条件：1、耗材（试剂）供应的保证及其开放性：耗材（试剂）的价格及估计用量（金额）：2、房屋、水、电、弱电等条件：3、排污、辐射防护、消毒及其他特殊要求：1、使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备的正常运行：（有无需人事科配合的情况、有无所需的合格上岗证）2、申购设备日常使用维护、售后技术服务、零配件耗材保障等方面有无保证：3、经销厂商必须能提供在有效期内的合法三证（营业执照、医疗器械生产/经营许可证、医疗器械注册证与登记表）及其他所必需的有效证件。还本计划（成本核算）：1、还本启始期：2、还本总月数：（电子类60个月；光学类80个月；机械类100个月；其他120个月）3、每月还本额：4、需还本总额：申请单位意见设备科意见：（签章）年月日财务科意见：（签章）年月日仪管委意见：（签章）年月日*****请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。