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制作人：邹善思河南中医学院再生障碍性贫血（aplasticanemiaAA）定义再生障碍性贫血：简称再障，是一种获得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征流行病学再障呈世界性分布，国内流行病学调查资料表明，发病率约为0.74/10万人口，较西方国家常见。国内发病以中青年居多，男性略高于女性，原发性多于继发性。病因和发病机制病因继发性化学因素物理因素生物因素原发性约占半数以上，无明确病因可寻，称为原发性再障•病因•1.化学因素多种化学物质和药物，常见的有苯制剂、农药、长期染发、药物等•2.物理因素伽马射线、X线•3.生物因素多种病毒，包括肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒等。病因和发病机制发病机制（1）造血干细胞内在缺陷：CD34+细胞及长期培养起始细胞（LTCIC）明显减少或缺如。（2）造血微环境缺陷和造血生长因子异常：微环境=基质细胞+细胞因子+细胞外基质;骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同；骨髓基质细胞分泌IFN-γ、TNF-α及IL-2水平升高。（3）免疫异常T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1产生的造血因子或负调节因子增多，导致患者CD34+造血干细胞/祖细胞Fas依赖性凋亡增加。（4）遗传因素部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。造血干细胞质、量异常HSC、HPSHSC过度凋亡免疫异常造血微环境异常造血抑制因子↑T细胞增殖、分化抑制致病因素造血衰竭贫血感染出血肝、脾、淋巴结一般不大临床表现临床表现Clinicalpresentations临床表现Clinicalpresentations1.重型再生障碍性贫血（SAA）起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。2.慢性再生障碍性贫血(CAA)起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。实验室检查实验室检查1.血象全血细胞减少网织红细胞计数降低贫血一般为正细胞正色素2.骨髓象（穿刺和活检）脂肪滴增多，骨髓颗粒减少多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低三系造血有核细胞均减少非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞髂后上嵴骨髓穿刺术髂前上棘骨髓穿刺术再障骨髓象1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞左：正常细胞的骨髓活检组织（低倍镜）右：重度增生低下的骨髓活检组织实验室检查•其他检查1.细胞遗传学检查：包括染色体分析和荧光原位杂交（FISH）2.骨髓核素扫描3.流式细胞术分析4.体外造血祖细胞培养5.其他：T细胞亚群分析等诊断排除其他全血细胞减少的疾病体检如发现淋巴结或脾脏肿大，诊断宜慎重实验室检查外周血象骨髓象询问病史既往用药史可疑化学和物理因素接触史分型鉴别诊断AA与阵发性血红蛋白尿（PNH）中性粒细胞碱性磷酸酶积分网织红细胞计数铁染色溶血试验AA与骨髓增生异常综合征RA型（MDS－RA）MDS－RA以三系病态造血为主；外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板AA与非白血性白血病部分急性白血病表现为外周血全血细胞减少，幼稚细胞减少，称为非白血性白血病，但骨髓中仍可见多数原始细胞，可资鉴别。AA与急性造血停滞急性造血停滞：是一种骨髓突然停止造血的现象，血象以贫血为主，网织减少或缺如，少数也可有白细胞和（或）血小板的减少，类似急性再障表现。病程中可出现特征性的巨大原始红细胞。本病呈自限性，多在1个月内恢复。AA与范可尼贫血（FA）FA:又称先天性再障，中位诊断年龄为7岁，发生骨髓衰竭时与获得者相似，单纯形态学无法鉴别。有躯体发育畸形者易于早期确诊染色体断裂试验流式细胞术DNA含量和细胞周期检测有助于确诊其他鉴别诊断其他遗传性骨髓衰竭综合征淋巴瘤伴骨髓纤维化大颗粒淋巴细胞白血病多毛细胞白血病等首先要去除病因；综合早期正规治疗支持治疗非重型再障的治疗重型再障的治疗治疗支持治疗适用于所有AA患者保持卫生，减少感染机会及时应用广谱抗生素及系统性真菌感染的预防和治疗成分输血治疗非重型再障的治疗雄激素：常用药：司坦唑醇；十一酸睾酮作用：促进肾脏产生红细胞生成素；刺激骨髓造血干细胞分化；副作用：肝功能损害、男性化2.环孢素(CyclosporineA,CSA)机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制IL-2和γ干扰素产生。不良反应:主要肝肾损害；多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾；血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。远期不良反应：获得性克隆性疾病。3.造血细胞因子辅助治疗：促红细胞生成素（EPO），粒细胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4.中医中药辩证治疗。上述药物联用可提高疗效。重型再障的治疗1.异基因造血干细胞移植主要用于重型再障;年龄小于40岁;有HLA配型相合的供髓者;未输血、无感染。缺点：排斥和移植物抗宿主病（GVHD）2.免疫抑制治疗（IST）免疫抑制剂:抗淋巴细胞球蛋白（ALG）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）环孢素（CSA）大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗免疫调节剂：丙种球蛋白单克隆抗体ATG/ALG作用机制去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制；免疫刺激作用，通过刺激产生造血调节因子促进干细胞增殖；对造血干细胞本身有直接刺激作用。ATG/ALG的副反应（1）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验。（2）血清病反应：ATG/ALG治疗后7-14天，患者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿。（3）继发其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少数患者可有肝肾功能损害。大剂量免疫球蛋白（HDIG）适用于以下情况：肝炎相关性再障伴肝肾功能有损害者；SAA合并感染者；SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小板无效者。治疗进展麦考酚吗乙酯（MMF），他克莫司（FK506）抗T淋巴细胞单克隆抗体（McAb-T）：近年来国内报告用CD3、CD8等McAb-T治疗治疗SAA，临床治疗显著，总有效率79.2%。临床治疗显著，总有效率79.2%。预后慢性再障约70%-80%可缓解；急性重型再障约1/3～1/2的患者在数月至一年内死亡。预防有病因可寻的继发性再障患者应避免对有害因素的继续接触。强化劳动保护法规，提高个人防护意识，减少或杜绝暴露于有害因素的机会。思考题•AA的血象特点是什么？•AA的骨髓象特点是什么？•AA的诊断标准?谢谢！！