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护理相关的临床抗菌药物合理应用临床药学室河南.开封引言►1928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。►1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素►二战期间大规模应用引言√从此结束了感染疾病控制的黑暗年代√青霉素使外科手术死亡率60%↘15%√相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……从放线菌和霉菌……√较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素。引言滥用的现状应用范围应用类型有疑问的应用人类（50%）医院（20%）社区（80%）20-50%农业（50%）治疗（20%）预防或促生长（80%）40-80%（BMJ1998;317:609）引言惩罚-不良反应•氯霉素－灰婴综合征•链霉素－耳聋•四环素－牙齿发育异常惩罚-耐药的日益严重•耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）•耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS•超广谱β-内酰胺酶（ESBL）•耐万古霉素的肠球菌（VRE）•耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VR-MRSA目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识抗菌药物定义•抗菌药物：抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，包括合成抗菌药物和抗生素。•抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物。•抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围，包括窄谱和广谱抗菌药物。•抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。•杀菌药：既能抑制细菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物。抗菌药物的分类---按化学结构按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星四环素类：多西环素、替加环素林可酰胺类：克林霉素、林可霉素糖肽类：万古霉素噁唑烷酮类：利奈唑胺硝基咪唑类：甲硝唑、奥硝唑、替硝唑抗菌药物的分类---按化学结构抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净）抗菌药物的分类---按化学结构青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林青霉素类头孢菌素类非典型β内酰胺类一代头孢：头孢唑林、头孢硫脒二代头孢：头孢替安、头孢呋辛三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松四代头孢：头孢吡肟头霉素类：头孢西丁、头孢美唑单环类：氨曲南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南β内酰胺类五代头孢：头孢吡普、头孢洛林抗菌药物的分类杀菌剂Ⅰ、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；Ⅱ、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类。抑菌剂Ⅲ、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；Ⅳ、慢效抑菌剂:如磺胺类。按抗菌谱窄谱异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物的分类1+1＞2协同1+1＝2累加1+1＝1无关1+1＜1拮抗Ⅰ＋Ⅱ协同Ⅱ＋Ⅲ累加或协同Ⅲ＋Ⅳ累加Ⅰ＋Ⅲ可能拮抗Ⅳ、慢效抑菌剂:如磺胺类。Ⅰ、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；Ⅱ、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类；Ⅲ、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；药物相互拮抗—药理效应拮抗案例1：肺部感染［处方］N.S250ml+克林霉素0.6g，ivgtt，q12h（先用）N.S100ml+氨曲南2.0g，ivgtt，q12h（后用）分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注克林霉素。目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数1皮试的定义•皮试是皮肤（或皮内）敏感试验的简称。某些药物在临床使用过程中容易发生变态反应，如青霉素、链霉素、细胞色素C等，为了防止过敏反应的发生，特别是严重过敏反应的发生，规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验，这些需要做皮试的药物被称为皮试药物.1变态反应发病机制：为外来的抗原性物质与体内抗体间发生的一种非正常的免疫反应。此类反应药理学上难以预测，与剂量无关，减少剂量后症状不会改善，必须停药。临床表现：皮疹、过敏性休克，药物热，血管神经性水肿，嗜酸性粒细胞增多症，溶血性贫血，再生障碍性贫血，接触性皮炎等。1皮肤过敏试验的意义2005年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》规定：为保证青霉素的用药安全，使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验，皮试阴性者方可使用。而对头孢菌素和其他β一内酰胺类抗生素则无相关规定。在国外，目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，原因是国外对头孢菌素的高聚化合物含量进行了控制，其过敏的发生率减少，而且国外专家普遍认为“使用抗生素前进行皮试缺乏有用性及实用性”1为什么青霉素需要/可以做皮试?1、青霉素过敏反应发生率较高，为1%-10%；2、过敏反应的抗原主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯酸决定簇非常明确；3、皮试符合率可达70%;4、皮试液的浓度与皮试方法均已定型；5、80%-90%青霉素过敏史者，再次皮试可为阴性,因IgE可逐渐消失。1为什么头孢菌素类不需做皮试?1、头孢菌素类过敏反应发生率较低,为0.0001~0.1%；2、过敏反应的半抗原主要决定簇与次要决定簇不明确；3、皮试准确率仅达30%;4、皮试液浓度与皮试方法未定型;5、2005版《须知》与2004年《指导原则》均不要求做。1头孢菌素皮试问题2008年6月，“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛”会议于2008年6月2日在北京举行。共识：①使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验。②头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议。专家建议依据说明书。③如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验；必须使用，原药配制皮试液。1头孢菌素皮试问题④如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。⑤临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的0.5～1h内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。⑥皮试液浓度国内外差距大，国内目前推荐的浓度为300～500ug/mL，注射量为0.1mL。1Pen与Cep的交叉过敏问题在对青霉素过敏的病人中，发生头孢菌素过敏反应的危险增加约4倍;有青霉素过敏史的病人对头孢菌素发生过敏反应的危险是无过敏史病人的8倍;头孢菌素与青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在3％～15％。虽有青霉素过敏史，但皮试阴性者，对头孢菌素的过敏危险性并不增加，故皮试后，可以使用头孢菌素，反之亦然。大约有80%~90%有青霉素过敏史者，再次皮试可为阴性,因IgE可逐渐消失。NEnglJMed2001;345:804~809第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数品名PH范围备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.5含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0-7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+灭菌注射用水5.0-7.0常用溶媒的PH值2常用溶媒的PH值中国药典.二部[S].20152PH对注射液稳定性的影响青霉素和头孢菌素类在溶液中稳定性差，易水解失活。药物的结构稳定性经营股权时间（h）5%GS10%GSNS0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素钠在不同溶媒中的含量变化%2PH对注射液稳定性的影响资金股权碱性药物磺胺嘧啶PH为9，与PH为3.2～5.5葡萄糖注射液混合后有沉淀产生，药物析出。药物的溶解性2PH影响给药途径资金股权药物PH与血浆PH（7.35~7.45)相差过大，超过血液自身的缓冲能力，损伤血管内膜，易引起刺激甚至静脉炎。药物的给药途径2常用抗菌药物溶媒的选择大部分宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒青霉素类如：青霉素G最适宜PH值为6.0～6.5,葡萄糖注射液(PH3.2～5.5)，二者配伍，配置时间越长,分解越快,其效价愈降低，产生的致敏原也越多。此类药物在碱性条件下可析出沉淀，所以不能与碳酸氢钠溶液混合0.9%氯化钠注射液，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。头孢菌素类2不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药品名原因青霉素水解加速注射用阿莫西林克拉维酸钾配伍禁忌氨苄西林舒巴坦钠分解快伊曲康唑配伍禁忌厄他培南沉淀或药品理化性质发生改变磺胺嘧啶钠注射液沉淀2不能用氯化钠做溶媒的抗菌药品名原因两性霉素B产生沉淀甲磺酸培氟沙星产生沉淀乳酸氟罗沙星产生沉淀注射用利福霉素钠产生沉淀2不能与含钙输液配伍的抗菌药品名原因头孢孟多酯钠水解加速头孢噻吩钠配伍禁忌头孢拉定分解快头孢曲松钠配伍禁忌乳酸氟罗沙星沉淀或药品理化性质发生改变磷霉素配伍禁忌第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数3药物输注速度①内毒素敏感者易发生输液反应②可引起患者不适或病情恶化可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。导致血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，易产生毒性作用。引起静脉炎。输注速度过快输注速度过慢①血药浓度低于有效治疗浓度,起不到抢救和治疗效果。②药物较长时间滞留于液体中，药效降低。MORETHENTEMPLATE3如何控制输液速度1.根据患者病情和年龄儿童成人限制体液或维持血压者大出血、严重脱水患者，迅速滴入40～60滴/分20～40滴/分20滴/分≤30滴/分90滴/分心肺、肾功能不全患者3如何控制输液速度2.根据药物的性质林可霉素、万古霉素、氨基糖苷类红霉素、林霉素、万古霉素、两性霉素等10%葡萄糖、50%葡萄糖治疗安全范围窄，药动学个体差异大易刺激血管引起静脉炎，不宜过快低渗液体输入过快，可能导致肺水肿或充血性心衰高渗液体输入过快，可能引起渗透性利尿造成脱水灭菌注射用水为非等渗液，应避免直接注射。3如何控制输液速度青霉素类抗菌药物滴注过慢影响疗效，且过敏几率增加。应将正常剂量的药物溶于100ml输液中，于0.5~1小时内滴完，可减少因药物分解而产生的致敏物质。临床使用的亚胺培南为亚胺培南-西司他丁复方制剂或亚胺培南与等量西司他丁配伍使用，西司他丁为去氢肽酶抑制剂，能减少亚胺培南水解。研究显示，在室温37℃的环境下，亚胺培南-西司他丁3h内的稳定性90%。延长药物输注时间时，需考虑其稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌药物最佳PH最佳溶媒稳定时间（h）青霉素6～7NS，H200.5～1氧哌嗪青霉素4～55%GS①0.5～2头孢唑啉4.5～6NS0.5～2头孢噻肟钠4.5～7NS，H2O0.5～1头孢哌酮3～5.5NS②，5%GS，RL0.5～2头孢他啶3.5～5.5NS②，5%GS1～2头孢哌酮舒巴坦钠3.5～5.5NS②，5%GS0.5～1头孢曲松钠4.5～6.55%GS①，NS0.5～1美罗培南4.5～6.5NS，GS，GNS0.5～6卡那霉素4.5～6.5GS，NS1～6丁胺卡那霉素4.5～6.5GS，NS1～４妥布霉