围手术期脑卒中的预防

围手术期脑卒中的预防烟台毓璜顶医院神经内科刘传玉定义围手术期卒中是手术前、手术后的一段时间,即围手术期新发生的脑卒中普通外科手术的围手术期卒中生率较低，约为0.08%～0.7%。Bateman等分析了美国住院患者样本数据库中2000～2004年行部分结肠切除术或全髋关节置换术或部分/全肺叶切除术的18岁以上患者共371641例。结果：131067例部分结肠切除术的患者中,围手术期急性缺血性脑血管病发生的比例为0.1%；201235例全髋关节置换术患者中的比例为0.2%；39339例部分/全肺叶切除术患者中的比例为0.6%。且年龄大于65岁的患者的围手术期急性缺血性中的发生率升高,分别升至1.0%、0.3%及0.8%。Mashour等分析了美国523059例非心脏、非神经疾病的患者,围手术期卒中发生率均0.1%Kikura等的研究显示，非心脏手术术后约有45%的围手术期脑卒中发生在术后第1天，此后发生率逐渐下降死亡率围手术期卒中增加了围手术期的死亡风险，手术期发生缺血性脑卒中后，患者的死亡率在报道中为4.8%～26.2%根据手术类型不同,各文献报道的心脏及血管手术的死亡率为22.2%；非心脏手术的围手术期卒中死亡率可高达18%~26%。Bateman等研究的结肠半曲切除术、全髋关节置换术、部分/全肺叶切除因围手术期急性缺血性脑血管病而致的医院死亡率分别为6.0%、21.4%、13.3%Mashour等研究发现围手术期卒中使得围手术期30天内死亡率增加8倍当患者存在既往脑卒中病史时，再发脑卒中后的死亡率高达87%发病机制心脏、血管手术以栓子栓塞为主：一项涉及388例冠状动脉搭桥(CABG)患者的研究发现，约有62%的脑卒中是由栓子梗死造成的血栓形成：非心脏非神外科手术术后，大约68%的脑卒中是由于脑血管血栓形成所致低灌注主要内容术前：筛查干预术中术后抗栓药物管理术前-筛查加强术前脑卒中高危人群的筛查，降低脑卒中的患病率、复发率保障医疗安全缺血性脑卒中筛查范围40岁以上人群：(1)高血压病史(≥140/90mmHg)或正在服用降压药；(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病；(3)吸烟；(4)血脂异常；(5)糖尿病；(6)很少进行体育活动；(7)明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2)；(8)有脑卒中家族史（每项1分，≥3分为高危人群）既往有缺血性脑卒中/TIA病史者对以上人群需进行脑卒中筛查缺血性脑卒中筛查范围具有2项缺血性脑卒中相关的主要危险因素，或具有1项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查主要危险因素高血压或者正在服用降压药物高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物糖尿病年龄超过５０岁一般危险因素心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）吸烟大量饮酒缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20～30分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多肥胖男性牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落缺血性眼病史突发性耳聋筛查内容包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查等血压（双侧上肢）血管杂音（钟型听诊器）脑供血动脉听诊区脑血管检查颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）CTA或MRADSA灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他：颈动脉双功能超声（Dupplex）颈动脉二维超声成像正常CCA,ICA,ECA血流图经颅多普勒超声（TCD）：MCACTACTACTACTAMRADSADSA脑灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像－图像后处理CT灌注成像心脏检查心电图动态心电图心脏超声必要时，经食道心脏超声脑动脉狭窄干预措施对无症状性脑动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药和他汀类药物治疗最近有缺血性卒中或TIA的脑动脉狭窄(50%)的患者，或无症状的脑动脉严重狭窄(70%)的病人可以行血管内治疗，颈动脉狭窄可采取CEA或CAS房颤等心源性栓塞高危患者，给予抗凝治疗术前准备:对于高危患者，有必要在术前请相关科室会诊，评估既往史，围手术期并发症，动脉粥样硬化程度(尤其是脑血管和颈动脉)完善相关辅助检查主要内容术前：筛查干预术中术后抗栓药物管理术中—手术时间由于急性脑卒中会破坏大脑的自动调节功能，以至于脑血流非常依赖灌注压的变化。受损的大脑对于血压的变化极为敏感，即使是轻微的低血压也会加重脑部损伤。研究发现大脑自动调节功能的受损可以持续2～6个月，对既往脑卒中患者手术的时间推荐推迟择期手术至脑卒中后1～3个月以后术中—血压对术中血压的控制目标也无确切的标准，一般认为，对于围手术期脑卒中高危患者应将平均动脉压或收缩压控制于不低于基础值的20%范围内，所谓基础值是指患者进手术室前最后一次测量的血压值，而对于健康的低危患者，血压较基础值降低25%～35%被认为是相对安全的术中—其他手术中尽量减少栓子的产生缩短手术时间选择合适的麻醉及手术方法,术中予以严密的心电、血压、血氧（及TCD）监测,维持良好的脑灌注主要内容术前：筛查干预术中术后抗栓药物管理术后对高危患者及时给予抗栓治疗：围手术期抗血小板、抗凝治疗术后积极补液、抗炎、改善血液高凝状态或能降低围手术期脑卒中的发生严密观察，及时处理主要内容术前：筛查干预术中术后抗栓药物管理抗栓治疗的药物抗血小板：ASA、氯吡格雷等抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型抗凝药物手术！血栓？出血？术前评估心脑血管风险手术出血风险心脑血管风险低危A①PCI、金属裸支架（BMS）置入或冠脉搭桥术（CABG）后6个月②ACS或MI6个月③合并后遗症的脑卒中后12个月，无后遗症的脑卒中后6个月中危B①MI、PCI+BMS置入、CABG术后、无后遗症的脑卒中后6-24周（有合并症/高危因素/糖尿病或低LVEF6～12个月）②药物洗脱支架(DES)置入后12个月③高风险支架（长支架（36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）④其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。高危C①MI、PCI、BMS置入或CABG术后6周；②高风险DES置入后12个月；③脑卒中2周手术出血风险低危1通常不需要输血的体表微整形、基本外科手术及活检术、骨科小手术、ENT小手术、无活检的内镜检查、眼科前房手术、拔牙等。中危2可能需要输血的内脏手术、心血管手术、骨科大手术、ENT手术、泌尿外科内镜手术；高危3封闭空间出血手术如颅内手术、脊椎管内手术、眼科后房手术、心脏手术、需要输血的大手术。北京协和医院外科蒋超医师GPIIb/IIIa拮抗剂如替罗非班快速起效，快速失活：停药4h后，血小板活性恢复至50%水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药尽管按上表所示，几乎所有患者所有手术，都不需要停阿司匹林。但事实上，因为国人相比于白种人，更倾向于出血，因此，只要病情允许，术前一般也考虑停阿司匹林！！！中华医学会外科学分会《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（2016）建议对手术病人进行心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估服用抗血小板单药病人药物管理策略出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物服用阿司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前7～10d停用，术后24h恢复。②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗服用P2Y12阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手术，或停用普拉格雷7d后再手术服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗；有研究提出围手术期可使用短效GPⅡb／Ⅲa抑制剂进行桥接，但证据尚不充分抗栓治疗的药物抗血小板：ASA、氯吡格雷等抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型抗凝药物接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理基本原则：按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞风险＞10％，中危是指年血栓栓塞风险5％～10％，低危是指年血栓栓塞风险为＜5％根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝中华医学会外科学分会《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（2016）中华医学会外科学分会《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》(2016)中华医学会外科学分会《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（2016）长期口服维生素K拮抗剂（VKA）病人围手术期用药的具体建议建议长期服用VKA的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。低出血风险手术可不中断VKA治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内高出血风险手术需在中断VKA治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危病人，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝房颤病人：建议对于CHADS2评分≤4分的中危和低危病人，在围手术期停用VKA治疗后可不采取桥接抗凝；对于CHADS2评分5～6分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝术前停药方案：术前5d停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（＞1．5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1～2mg）使INR尽快恢复正常桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4～6h停用普通肝素，术前20～24h停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24～72h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48～72h恢复术后病人血流动力学稳定，应12～24h恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2天），当INR达到2或以上时，停用肝素类药物桥接抗凝剂量治疗剂量：依诺肝素1mg／kg，2次／d，皮下注射或每日总用量1.5mg／kg；达肝素100IU／kg，2次／d，皮下注射或每日总用量200IU／kg；普通肝素静脉用量保持aPTT1．5～2．0倍于标准aPTT。低剂量（预防剂量）：依诺肝素30mg，2次／d，皮下注射或每日总用量40mg；达肝素每日用量5000IU，皮下注射；普通肝素5000～7500IU，2次／d皮下注射中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40mg，2次／d，皮下注射特殊人群的桥接治疗肾功能不全对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人，严重肾功能不全病人（肌酐清除率＜30mL／min）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。例如依诺肝素应减量至1mg／kg，1次／d，考虑同时检测anti－Xa活性低体重建议评估低体重病人的肌酐清除率，并调整用药剂量年龄≥75岁如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75mg／kg，1次／12h服用新型口服抗凝药病人的药物调整新型口服抗凝药：直接凝血酶抑制剂（达比