椎管外软组织松解手术

椎管外软组织松解手术椎管外软组织松解手术概述适应症禁忌症操作步骤演示注意事项软组织松解手术是通过对已经损害且发生不可逆变性的肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪等软组织附着处以及血管和神经鞘膜周围结缔组织的切痕、切开、切断、分离、剥离、游离。手术松解了无菌性炎症病变和阻断了该处的神经末梢对无菌性炎症的化学性刺激感受及传导，打断了疼痛的恶性循环，改善了局部的新陈代谢，使无菌性炎症迅速消退。松解了的软组织均能在合理调整的松弛位置上通过瘢痕组织重新附着长牢，从而改善了机体的动力性平衡。软组织损害的范围有的局限，有的广泛；有的部位为原发性损害，有的部位为继发性损害；有些病例将原发性损害部位松解，则继发性损害部位的症状可以随之消失；有的继发性损害的部位也发生了不可逆的变性，需要同时或继续治疗。所以对采用手术治疗的患者要根据病史、症状、肌肉功能的协调、生物力学原理等综合分析，有计划、有预见性地治疗。（1）因软组织损害引起的严重慢性顽固的头枕、颈、肩、臂、背、腰、骶、臀、腿痛，病程在半年以上，经密集型银质针等非手术疗法治疗无效，只有通过软组织松解手术才能消除严重的无菌性炎症，放松变性增厚、挛缩的相关筋膜及肌挛缩，才能达到新的平衡的病例。（2）少数征象特别严重的腰骶臀髋部软组织损害，因合并非疼痛因素的成人股骨头缺血坏死或“髋关节骨关节病”病程较久，其变形的骨性因素必然促使髋关节周围软组织出现晚期继发因素的后期肌痉挛，可以首选相应的软组织松解手术。（3）人工股骨头或全髋关节置换手术后遗严重的软组织损害性腰骶臀腿痛患者。（4）邻近重要血管、神经、内脏的受损软组织部位，估计如用银质针治疗可能引起严重并发症的患者，可以选用局部松解手术。（1）脊柱感染性疾患，如脊柱化脓性感染，脊柱结核。（2）强直性脊柱炎的活动期。（3）脊柱及椎管内肿瘤，脊髓压迫症。（4）软组织损害合并严重的心血管疾患，严重糖尿病或脑动脉硬化等患者。（5）软组织损害因年老体弱不能承受手术者。（6）有手术禁忌的疾病，如血友病等。1．颈椎棘突旁软组织松解手术（1）麻醉：局部麻醉，必要时气管内插管静脉复合麻醉。（2）体位：患者俯卧，调节手术台，使身体保持于稍偏头高腿低位置。胸前妥垫气圈，头颅超出手术台端，置于头托架上。使颈脊柱适度前屈与保持水平位置。（3）手术：在项正中线自枕外隆突~胸1棘突处做一直线皮肤切口，适度剥离皮下脂肪，暴露筋膜与棘突端。将枕骨粗隆上附着的项筋膜和斜方肌质部做左右各1cm宽的横切口，以电刀在颈2~胸1棘突旁，紧靠骨骼做切痕松解，用圆头骨膜剥离器做骨膜下剥离，将斜方肌腱质部、小菱形肌、上后锯肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、棘间肌、头后大直肌与头下斜肌等沿棘突与椎板向外推离，剥离至大部分椎板暴露为止，使所属肌肉放松。必须彻底暴露颈2棘突，否则常会出现残余痛。寰椎后结节较枢椎棘突短小，毋需彻底切痕松解。头夹肌横行切断，以放松变性挛缩的肌纤维和消除术后的残余征象。彻底电凝止血后，创腔内放置1根负压引流橡皮管，从创口旁容易引流通畅的皮肤上另做一小切口引出。引流管必须在引出部位的小切口上做1针缝线的皮肤紧密缝合，并与引流管结扎在一起，以防止此管漏气或滑脱。最后仅缝合皮下脂肪与皮肤。在颈6棘突部位常规地将切口皮肤用1针细钢丝加钮扣做减压缝合。此钢丝当术后10天拆除缝线后再继续保留1周，以免肩背部活动时用力过猛，引起创口豁裂。2．胸椎棘突旁软组织松解手术（1）麻醉：手术范围小者采用局部麻醉，范围大者采用持续硬脊膜外麻醉，静脉复合麻醉（2）体位：病人俯卧，身体保持水平位，胸前垫软枕。（3）手术：在背正中线自胸1~12或按所需手术松解的棘突做1直线皮肤切口，适度剥离皮下脂肪，暴露预先测定的棘突与筋膜。用电刀在棘突旁沿骨髂切痕松解，使背部筋膜放松。再以圆头骨膜剥离器将斜方肌、大菱形肌、上后锯肌、半棘肌、多裂肌、旋椎肌，颈夹肌，棘间肌等沿胸椎棘突与椎板做骨膜下剥离与推向外方，完全暴露椎板，直至小关节出现为止。使棘突旁所属的病变软组织放松。棘间韧带即使破裂，也毋需处理。上，下的剥离范围应各包括无压痛的一个邻近棘突，如胸5~10棘突压痛，则手术时剥离胸4~11棘突。这种措施的目的是使松解程度进一步彻底，以求得比较满意的手术疗效。因为这些病变区域邻近的无痛组织有时也会出现轻微的劳损性病变，其征象常被病变区域的疼痛所掩盖，术前不易察知。若术中未加切开，则术后常会形成残余痛。还有少数征象极为严重的顽固性病例，其胸椎棘突旁肌肉也会出现非手术疗法非可逆性挛缩和变性，当施行棘突旁软组织剥离后，将挛缩变性的肌肉等软组织完全横行切断。最后与颈椎棘突旁软组织松解手术的处理一样，放置负压引流橡皮管，缝合皮下脂肪与皮肤。引流管的处理同前所述。上胸椎段的较大皮肤切口，也应采用一针钢丝加钮扣减压缝合的措施。3．肩胛骨软组织松解手术（1）麻醉：气管内插管静脉复合麻醉。（2）体位：与颈椎棘突旁软组织松解手术基本一样，但颈脊柱不需适度前屈，也不需要采取稍偏头高足低位，只要身体保持水平位就可。两上肢应置于向上超过90°和双肘微屈位，就可使肩胛骨内角移向内下方，便于手术暴露。（3）手术：沿肩胛冈自肩胛骨脊柱缘内方1cm处开始。向外直至肩峰做一直线皮肤切口，剥离皮下脂肪，暴露斜方肌，三角肌与冈下肌的肩胛冈附着处。先将斜方肌在肩胛冈上缘附着处切开。为了使手术层次分清，容易操作，应先在肩胛骨脊柱缘内方切开斜方肌筋膜，以止血钳顺肌纤维方向做钝性分离。再以手指在其深筋膜面下探入，向外后上方拉起，逐渐分离清楚斜方肌与冈上肌筋膜间的炎性粘连组织，沿肩胛冈上缘，直至肩峰内缘转至锁骨外段上缘，将斜方肌附着处完全切开。彻底放松斜方肌后，就可顺利暴露冈上肌而勿使损伤。再由此两肌间隙向上探入，彻底松解其间的炎性粘连组织，并在上方摸得肩胛骨内角。以两圆头骨膜剥离器分别自内向外和自上向下两个方向将其撬出，用电刀切开在内角和脊柱缘上附着的提肩胛肌。将冈上肌在冈上窝近脊柱缘的附着处切开，沿冈上窝向外做部分骨膜下钝性剥离，剥离范围约2cm宽即可。以后用拉钩向后下方拉起斜方肌，再沿脊柱缘上中段向下切开小菱形肌附着处，尽可能将触及的大菱形肌附着处上半部一并沿脊柱缘向下切开放松。如此就使肩胛骨内角完全游离与其脊柱缘大部分游离。当脊柱缘肌附着处松解完毕后，就进行冈下窝骨膜下游离术：即切开三角肌和冈下肌在肩胛冈下缘的附着处，沿冈下窝向下，向外，向内做广泛的骨膜下钝性剥离，直至脊柱缘，腋缘和下角的上方骨面大部分清楚摸得，如此就使冈下肌，大，小圆肌附着处大部分游离。冈下窝上方的营养血管孔可用骨蜡填塞止血。为了求得肩胛骨下角的彻底松解，可再在肩胛骨下角部位中间沿其直轴线做皮肤切口约8~10cm长，剥离皮下脂肪，沿背阔肌上缘横行切开筋膜后，就可将此肌拉向下方，从而完全暴露肩胛骨下角，脊柱缘下段附着的大菱形肌与背面及腋缘下段附着的大圆肌。先将肩胛骨下角切痕剥离，最后将大菱形肌附着处自下向上切开，与原先小菱形肌脊柱缘附着处的切开部位相连接，当用手指探入，查得整个肩胛骨脊柱缘与肩胛骨下角边缘彻底游离时，才算符合松解要求。以后在肩胛骨下角背面内方将大圆肌附着处由内向外切痕剥离，暴露肩胛骨下角的背侧骨面与腋缘。再自肩胛骨下角边缘沿腋缘自下向上剥离，与原先小圆肌腋缘附着处的切开部位相连接，如此也使整个腋缘自肩胛骨颈部直至下角彻底游离，也应该用手指探查清楚。在冈下窝下方纵行皮肤切口的外侧放置负压引流橡皮管。此管可用弯头止血钳由创腔内穿过肌肉，顶在皮下，另做小皮肤切口引出体外。引流管的处理与前述相同。缝合切口的皮下和皮肤。4．锁骨上窝部软组织松解手术（1）麻醉：局部麻醉，必要时持续硬脊膜外麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。（2）体位：患者仰卧，患侧肩下以沙袋垫高，头向健侧旋转，患侧上肢伸直紧靠胸壁，就使锁骨上窝部充分暴露，便于手术。（3）手术：沿胸锁乳突肌外缘直至锁骨下缘做一直线皮肤切口约8cm长。剥离皮下脂肪，拉开皮肤，暴露颈阔肌。沿皮肤切口方向再切开此肌并向两边拉开，才能暴露其下的肌肉、神经和血管。先将胸锁乳突肌的锁骨头外半部在附着处切开（暂留内半部，以做拉钩牵拉时的固定点），向内前方翻起，即暴露肩胛舌骨肌，它从前内上方至后外下方斜贯而过。此肌下层有一块脂肪组织，再下层即为前斜角肌。膈神经就在前斜角肌上，自后外上方至前内下方斜贯而过。先将肩胛舌骨肌牵向外上方，再钝性松解脂肪层，在前斜角肌上仔细游离出膈神经，轻巧的牵向内方，勿使损伤，就使前斜角肌暴露得更清楚。胸膜、颈总动脉、锁骨下动脉、臂丛神经等均在前斜角肌的内侧，操作中应加强注意。以后用止血钳将肌腹分成束状挑起，分次切断。必须使整个前斜角肌完全离断，不让有一肌纤维保留下来。要绝对当心在其内后方的锁骨下动脉和胸膜，勿使损伤。为了安全起见，在肌腹挑起后，我们习惯在直视下用两把无齿镊子将肌纤维相对地一点一点撕断，可避免发生合并症。前斜角肌切断后游离臂丛神经，先用弯头止血钳细致地钝性分离臂丛神经的周围炎性结缔组织与鞘膜，臂丛神经的上干和中干常合成一支，而下干单独成一支，按次挑起，以止血钳沿神经鞘膜下探入，向上、向下各做扩张分离，完全游离这段松解所及的神经干。最后牵开内侧颈阔肌，钝性游离胸锁乳突肌的胸骨头，连同此肌锁骨头附着的内半部一并切开，完全放松。创腔内放置橡皮引流片。缝合皮下脂肪与皮肤。5．颈背肩部软组织联合松解手术为单侧或双侧颈椎棘突（包括胸椎棘突）旁软组织松解手术加肩胛骨软组织松解手术的总和。并发锁骨上窝部软组织劳损者，还可同时进行锁骨上窝部软组织松解手术。6．腰椎棘突旁与骶中嵴旁软组织松解手术（1）麻醉：手术范围小者采用局部麻醉，手术范围大者可考虑腰麻或持续硬脊膜外麻醉。（2）体位：患者俯卧，胸前妥垫气圈。（3）手术：在腰骶正中线上预先定出压痛敏感的腰椎棘突或骶中嵴，视暴露需要做一适当长度的直线皮肤切口，最长者可自腰1棘突至骶末骶中嵴。适度剥离皮下脂肪，暴露所测定的棘突或骶中嵴以及该处的腰背筋膜后叶。以电刀在其旁沿骨骼做切痕松解，使腰背筋膜（连同棘上韧带等）放松。再用圆头骨膜剥离器沿棘突或骶中嵴做骨膜下剥离，将所属的下后锯肌，骶棘肌，多裂肌，旋转肌等推向外方，暴露腰椎椎板或骶骨背面，直至后关节与骶后孔出现为止，使棘突旁或骶中嵴附着的病变软组织得到松解。上、下的剥离范围应各包括无压痛的一个邻近棘突或骶中嵴。棘间韧带破裂者也不需做任何处理。放置负压引流橡皮管。最后缝合皮下脂肪与皮肤。7．腰部深层肌下外端松解手术（1）麻醉：局部麻醉。（2）体位：患者俯卧。（3）手术：先在髂嵴与骶髂关节内缘以手指滑动按压，定出骶棘肌附着处的压痛点。根据压痛范围的大小，而做沿肌附着处骨骼的一个弧形皮肤切口，用止血钳端触压骶棘肌与腰背筋膜附着处，以确定疼痛的病变组织的广度。再以注射针头刺探骶棘肌深部附着处，根据疼痛的有无而测定病变区的深度。然后做深层局部麻醉，沿附着处的骨骼切开软组织，使之松解。切痕剥离的范围也要稍加放宽，应包括至少1cm宽的无痛的软组织附着处一并切开，以消除术后残余征象。创腔内放置负压引流橡皮管，缝合皮下脂肪与皮肤。8．腰椎横突与第12肋骨下缘软组织松解手术（1）麻醉：腰麻或持续硬脊膜外麻醉。（2）体位：患者俯卧。（3）手术：单侧病例可在距离腰椎棘突外方约三横指，自胸12水平位开始，向腰三角区方向至髂嵴下1cm处为止，做一纵行偏斜的直线皮肤切口。钝性剥离皮下脂肪，暴露腰背筋膜后叶。此筋膜不可切破，否则会造成剥离困难。剥离范围上起胸10棘突（包括部分斜方肌筋膜），下至髂嵴下方1cm处，外侧自第12肋骨开始，向下沿背阔肌内缘，直至背阔肌的髂嵴部（在腰三角区内缘），完全暴露腰三角区内方脊神经后支的外侧皮支在腰背筋膜后叶出口处，即臀上皮神经出口处。双侧病例可在背正中线，自胸12棘突~骶1骶中嵴做一直线皮肤切口，向两侧广泛剥离皮下脂肪，暴露腰背筋膜后叶，剥离范围同单侧病例。先将此筋膜纵行偏斜地直线切开。切口自上内方（位于胸10棘突附着的筋膜，包括部分斜方肌筋膜在内）直至下外方（脊神经后支的外侧皮支在腰背筋膜后叶出