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四川省建筑业企业安全业绩评价手册申请表企业名称：地址：填报日期：一、企业基本情况企业名称详细地址主管部门组建时间邮政编码经济类型联系电话营业执照号码资质等级主项资质范围资质证书编号法定代表人职务技术负责人职务安全负责人职务职称职称职称职工队伍情况职工总数人，其中：高工人，工程师人，初级以下人安全管理人员人占职工总人数比率%技术管理人员人占职工总人数比率%专职安全员人占职工总人数比率%特种作业人员电工人，持证人，持证率%焊工人，持证人，持证率%起重工人，持证人，持证率%架子工人，持证人，持证率%厂内机动车辆人，持证人，持证率%驾驶员二、主要施工机械设备情况表序号设备名称规格型号数量（台件）生产厂完好状况安全装置备注三、安全监督机构审查情况审查内容标准分初审考评分安全管理50脚手架10“三宝”及“四口”防护10施工用电10龙门架、井字架、塔吊10施工机具10综合评分100四、安全监督机构审查意见审查组负责人：五、审查意见审查机关意见县（县级市）建设行政主管部门（盖章）年月日市（州）建设行政主管部门（盖章）年月日省建设厅审查意见（盖章）年月日