急诊常见病诊疗程序

急诊常见病诊疗程序一、上呼吸道感染◆主诉：发热、咽痛6小时◆现病史：患者6小时前受凉后出现发热，体温约37.9度,无畏寒、寒颤，伴咽痛，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，遂来我院。◆查体：T，神志清，精神软，咽红，扁桃体未见化脓肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率约70次/次，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。四肢活动自如，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。◆扁桃体分度0度，在两腭弓内，看不见；1度：超过舌腭弓，不超过咽腭弓2度：超过咽腭弓，不超过咽后壁中线3度：超过咽后壁中线◆鉴别诊断：1、肺部感染；咳嗽，咳痰，两肺听诊。血常规、胸片、胸部CT2、颅内感染；热退后头痛，脑膜刺激征。血常规、腰穿检查。3、传染病早期：4、病毒性心肌炎：心悸，心律失常，心衰，心电图、心肌酶学；◆治疗原则：1,注意休息;多喝水;生姜煮水（煮开）洗澡发些汗出来;2,维生素C0.5口服3次/日3,如果有感染证据，例如白细胞或中性粒细胞升高，看见扁桃体肿大或有脓苔:首选阿齐霉素或罗红霉素,次选阿莫西林或头孢克罗。◆医嘱1、对症治疗：退热、鼻塞、咽痛物理降温：冰毯，冰帽，冰袋;柴胡针2mlimst,复方氨基比林针2mlimst或安乃近针0.1imst,消炎痛栓1/2#ELst半冬眠合剂：非那根25mg氯丙嗪25mgimst;injDxm10mgivst;泰诺片1＃tid，板蓝根冲剂1包tid，三九感冒冲剂1包tid，华素片1#qid含服。2、抗生素：阿齐霉素片0.5qd，或头孢克洛胶囊1#tid，或阿莫西林胶囊2#tid。InjNS500mlinjpenicilline960万UinjDxm5mgivgttqd*3injNS500ml阿奇霉素针0.5ivgttqd*33、注意休息，多饮水，避免受凉劳累；4、病情有变（如出现体温升高，咳嗽、咳痰、头痛、心悸、胸闷等）及时来院。二、急性胃肠炎◆主诉：脐周部疼痛伴腹泻6小时◆既往史：月经史、高血压、糖尿病史、高血脂病史、饮酒、吸烟史。◆现病史：患者6小时前因不洁饮食后出现腹泻4次，水样便，量中，伴脐周部、上腹部阵发性疼痛，恶心、呕吐，为胃内容物，无口渴、头晕、尿量减少，无心悸、胸痛、呼吸困难、胸闷，无畏寒、寒战、发热，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、咯血◆全面(重点)查体：血压，脉搏，呼吸，神志清，精神软，皮肤粘膜脱水、水肿、瘀点、皮疹，瞳孔，睑结膜、球结膜水肿，角膜反射；颈静脉，甲状腺，气管居中；胸廓畸形，胸部无压痛，肋间隙，两肺呼吸音，干湿罗音；心界，心率，律齐，未闻及杂音，可闻及早搏；腹平软，无压痛(麦氏点、墨氏征)，肝脾肋下未及；肾区无叩痛；肠鸣音，移浊；双下肢无浮肿，四肢肌力V级，肌张力正常，病理征阴性。颈软，布氏征，克氏征阴性。◆查体顺序：危重-生命体征、神志、瞳孔、心肺，普通(部位)-头、颈、胸、腹、四肢A、生命体征B、神志、瞳孔、球结膜、角膜反射C、颈部：颈静脉，甲状腺，气管；D、肺：呼吸音，干湿罗音；E、心：心率，律，杂音，早搏；F、腹：腹膜刺激征，肝脾触诊，肝区、肾区叩痛；Murphy征和麦氏点压痛;移浊，肠鸣音G、神经：脑膜刺激征，肢体偏瘫和感觉障碍，肌力，肌张力，病理征，深浅反射。◆医嘱：1、补液、解痉、制酸、抗炎、纠正水电平衡、止泻injNS500mlinj654-210mgivgttst或5%GS250ml间苯三酚针8-20mlivgttst解痉止痛阿托品针0.5mgimst来立信针100ml(乳酸左氧氟沙星针)ivgttbidinj5%GS500ml丁卡针0.4ivgttst思密达1包tid颠茄合剂10mltid(解痉)黄连素片0.2tid(抑菌)泰利必妥片0.1tid或来立信片0.1tid2、检查：A、常规：血常规、生化、淀粉酶(电解质紊乱、怀疑胰腺炎)B、霍乱排查：大便培养大便常规C、特殊检查急：ECG、心肌酶谱肌钙蛋白(怀疑心肌梗死）急：腹部CT（肺炎、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症）急：腹部B超(宫外孕、尿路结石、阑尾炎)3、病情有变（如出现腹痛加重、转移，心悸、胸闷、胸痛）及时来院就诊。◆鉴别诊断：1急性阑尾炎;2宫外孕;3尿路结石；4急性心梗;5甲亢危象;6糖尿病酮症酸中毒;7并发症:格林巴利综合征;三、急性左心衰竭◆病史询问(诊断依据):1.基础疾病：冠心病、高血压、心肌病、先心病、风心、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。2.诱因：上呼吸道感染，肺部感染，输液过快，劳力,心律失常，情绪激动;3.影响因素：贫血，甲亢，VitB1缺乏，肺栓塞；4.临床表现：症状：心悸，胸闷，呼吸困难（劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸），咳嗽，咳痰（白色泡沫或粉红色泡沫痰）;体征：血压高，唇发绀，颈静脉充盈或怒张，呼吸急促，心动过速，杂音，两肺湿罗音及哮鸣音，奔马律（S3)，肝大，双下肢浮肿。5.血常规，生化，心肌酶谱，肌钙蛋白,D-二聚体,心电图,胸片,BNP;6.病因：心超，冠脉造影，胸部CT；◆治疗原则：1坐位或半卧位,两腿下垂。2吸氧:3镇静。4利尿。5扩血管：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠针静脉滴注或微泵。6强心:可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注,15分钟。7氨茶碱静脉滴注或微泵。8必要时用地塞米松10mg静注或静滴。9四肢轮流结扎。10静脉放血200毫升。11积极治疗原发病,应用抗生素预防肺部感染.◆处理程序：1、吸氧、建立静脉通路、心电监护；2、坐位或半坐位；3、血常规、生化、淀粉酶、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血气分析；4.ECG、胸部CT、心超；5、利尿、降压、解痉、化痰、激素、强心：速尿针、氨茶碱针微泵、激素、硝酸甘油针微泵、西地兰针（快速房颤）◆医嘱：高血压、糖尿病、急性左心衰竭、房颤◆长期医嘱：EICU特护EICU护理常规NBP,ECG,HR,R,SP02监测留置胃管鼻饲流质（米糊，百普力，能全力500-1000ml）留置导尿接引流袋经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸温控毯降温深静脉穿刺护理糖尿病低脂低盐饮食吸氧2-8L/mininjNS50ml硝酸甘油针20mgiv-vp3ml/h随压调节injNS50ml氨茶碱针0.25iv-vp4-6ml/hinjNS100ml沐舒坦针45mgivgttbid（或injNS2ml沐舒坦针15mg雾化吸入q8h）injNS100ml先锋必针2.0ivgttbidinjNS50mlinjRI50Uiv-vp5ml/h(0.1U/kg.h)地高辛片0.125mgqd速尿片20mgbid安体舒通片40mgtid鲁南欣康片20mgbid络活喜5mgqd络汀新10mgqd(扩冠、控制血压、改善心室重构)氨茶碱缓释片0.1bid吉诺通0.3tid沐舒坦片30mgtidACS抗凝、抗血小板方案低分子肝素钠（速避林、克赛针、法安明针）0.4mlihq12h拜阿斯匹林0.3qd波立维片75mgqd(负荷300mg，年龄75岁为75mg)立普妥20mgqN华迪液10mltid瑞波特片10mgqd◆临时医嘱：1、吗啡3mgimst禁忌症：1、COPD、肺心病、支气管哮喘、肺性脑病等；2、低血压和休克；3、昏迷、颅压增高及颅脑疾病；4、严重的肝肾功能不全；2、速尿针20mgivstinjNS50ml速尿针20-100mgiv-vp3-5ml/h3、injDXm10mgivst或甲强龙针80mgivst4、injNS20ml西地兰针0.4mgivst(缓慢15min)洋地黄禁忌证：1)低血钾；2)洋地黄过量或中毒；3)严重缺氧，酸中毒;4)肥厚梗阻性心肌病；5)急性心梗24小时内;6)重度二尖瓣狭窄窦性心律;7)预激综合征伴房颤；8)高度房室传导阻滞;9)病窦综合征;5、injNS50ml多巴酚丁胺针200mgiv-vp2ml/h（2.5-10ug/kg/min)四、AECOPD、肺性脑病（支气管哮喘）◆典型病例：AECOPD，II型呼吸衰竭,低血钾，肺性脑病◆主诉：反复咳嗽、咳痰30年，活动后胸闷气促5年，加重伴双下肢浮肿5天（神志不清5小时）◆病史要点：COPD病史;发展过程(冬春季节、每年持续2-3月，活动时胸闷、气促开始时间，不能胜任日常工作时间）;伴随症状(心悸、胸闷、尿量偏少、双下肢浮肿);治疗情况(诊所、门诊、住院治疗);此次发作情况(畏寒、发热、寒战，有无咯血、心悸、胸痛，夜间阵发性呼吸困难，有无尿量减少、双下肢浮肿，有无嗜睡、抽搐、昏迷)。◆查体：呼吸急促、口唇发绀、桶状胸、两肺满布哮鸣音、湿性罗音、颈静脉怒张、双下肢浮肿，肝脾肋下可及。◆化验:血常规、生化、血气分析、BNP心肌酶学、肌钙蛋白◆特殊检查：ECG、胸部CT◆呼吸困难鉴别诊断：肺源性：自发性气胸、大量胸腔积液、肺栓塞、支气管哮喘、重症肺炎心源性：心力衰竭-高血压、急性心肌梗塞、心脏瓣膜病、心肌炎、心内膜炎、急性心包填塞◆治疗原则：低流量吸氧、平喘解痉、化痰、抗感染、抗炎、水电酸碱平衡及营养支持。◆医嘱：无创通气：神志清、咳痰能力强、血流动力学稳定、主观和客观配合能力内护I级AECOPD、II型呼吸衰竭、肺性脑病专护吸氧（1－3L/分）、BiPAP无创辅助通气、有创机械通气经口气管插管接呼吸机辅助通气模式：VC/SIMV+PSV；参数设置：I：E：2-3;FIO2：50%，R12次/分，VT：500ml，PSV：5cmH20开始，至12-18cmH20，PEEP：3cmH20告病重留置导尿接引流袋鼻饲流质（匀浆膳1000毫升）记24小时出入量深静脉置管NBP、HR、R、SPO2、心电监护injNS100ml舒普深针3.0ivgttbidinjNS100ml美平针0.5ivgttq8h可乐必妥针0.5ivgttqd抗生素选择：舒普深、特治星+喹诺酮类或美平针力能针250mlivgttqdinjAA-C0250mlivgttqdinjNS100ml沐舒坦针45mgivgttbid普米克2ml可必特2.5ml雾化吸入q8h雾化：沐舒坦针15mg，可必特2.5ml,普米克液2ml，爱全乐液2ml，万托林液0.5mlinjNS50ml氨茶碱针0.25ivvp4-6ml/hinjNS100ml甲强龙针40mgivgttbidinj5%GS500mlinj10%potchloride10ml水乐维他针10mlivgttqd瑞能1支400ml鼻饲qd耐信片20mgqd莫沙比利片5mgtid速尿片20mgbid安体舒通片40mgtid华迪液10mltid氨茶碱缓释片0.1bid吉诺通0.3tid沐舒坦片30mgtid◆临时医嘱生化、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP（急）三大常规、生化、凝血功能、D－二聚体、甲功、肿瘤系列、免疫系列（ANA、ENA、ANCA、IgG/A/M)血定型、术前四项、CRP、ESR、降钙素原痰培养3次、痰找TB3次、血培养2次心电图、胸片（床头急）、腹部B超心超（床头）胸部CTinjNS50ml咪唑安定针25mgiv-vp4-8ml/hinjNS50ml去甲肾上腺素针20mg1-3ml/h五、高血压急症◆1、病史要点：◆既往史：高血压病史，服用药物，血压控制水平;脑中风，冠心病史，房颤史，高血脂，糖尿病史，慢支病史。◆临床表现：头痛、呕吐、肢体感觉运动障碍、口齿不清、失语，饮水呛咳(脑血管意外)视物模糊－－球结膜出血心悸、胸闷、呼吸困难(急性左心衰竭)尿量减少－－肾功能检查(肾功能衰竭)◆查体：血压，心率，体温，呼吸神志，瞳孔口角歪斜，伸舌偏右，鼻唇沟不对称，咽反射减弱肢体偏瘫、感觉减弱，四肢肌力、肌张力，病理征，脑膜刺激征，腱反射小脑共济失调试验：指鼻试验，膝跟胫试验两肺哮鸣音，湿罗音，早搏，奔马律，杂音◆2、急诊处理：1)血压高：180－230/105－120mmHg，硝苯地平片，或开搏通片各口服一片2)头痛、呕吐、昏迷、肢体偏瘫：甘露醇针、建立静脉通道、头颅CT3)呼吸困难、唇发绀、两肺底湿罗音：吸氧、心电监护、硝酸甘油针微泵、氨茶碱针微泵、甲强龙针、速尿针;ECG、血常规