晕厥与昏迷

晕厥与昏迷—中山大学孙逸仙纪念医院急诊科周天恩定义头晕（Dizziness）：主要是以在行立坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。眩晕(Vertigo)：主要是以发作性的客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动性幻觉）。晕厥(syncope)：晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transientlossofconsciousness，TLOC)，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。昏迷(coma)：是指各种原因导致的脑功能严重抑制的状态，高级神经功能丧失，给予强烈疼痛刺激也不能使患者觉醒，是脑功能衰竭的主要表现之一。晕厥(syncope)分类神经介导性晕厥(反射性晕厥)直立性低血压(orthostatichypotension，OH)晕厥心原性晕厥①心律失常性晕厥②器质性心血管病性晕厥。分类参考文献：晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)1.神经介导性晕厥(反射性晕厥)神经介导性晕厥(反射性晕厥)：是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性反射性晕厥。其中血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope，VVS)是最常见的晕厥类型。神经介导性晕厥分类血管迷走性晕厥：多由情绪引起，见于恐惧、疼痛、操作、恐血症情境性晕厥：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过度敏感不典型晕厥：没有明显诱发因素和／或表现不典型2.直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥：当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。体位性心动过速综合征(posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS)是直立不耐受综合征的另一种类型。直立性低血压晕厥分类原发性自主神经功能衰竭：单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆继发性自主神经功能衰竭：糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤药物引起的体位性低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药血容量不足：出血、腹泻、呕吐等3.心原性晕厥心原性晕厥：包括心律失常或器质性心血管疾病所致晕厥。①心律失常所致晕厥：是最常见的心原性晕厥类型，心律失常发作时伴血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显下降引起晕厥。②器质性心脏病所致晕厥：多见于老年患者，当大脑需要的供血量超过心脏的供血能力，如果相应的心输出量增加不足则可引起晕厥。病理生理改变核心是血压下降，导致全脑灌注降低。意识丧失发生在脑血流中断后6-8s，动脉收缩压在心脏水平下降至50-60mmHg或直立状态下大脑水平下降至30～45mmHg。外周血管阻力降低和心输出量减少均可导致血压降低。初步评估初步评估的目的：①该病例是TLOC吗？②如果是TLOC，是晕厥还是非晕厥？③如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗？④有证据提示发生心血管事件或有死亡风险吗？评估内容：包括详细询问病史、体格检查和心电图检查。病史既往基础病史？发作时是否意识丧失，能否明确是晕厥发作？如何发病？有无前驱症状？有无并发症状？体格检查卧位和直立3min的血压和心率变化寻找心率和节律、心脏杂音、奔马律、心包摩擦音等提示器质性心脏病的证据通过基本的神经系统检查寻找局灶性功能缺损，必要时进一步行全面的神经系统的检查心电图缓慢性心律失常快速性室性、室上性心律失常预激综合征Brugada综合征长QT综合征初步评估流程危险因素参考文献：2017年ACC／AHA／HRS晕厥诊断与处理指南晕厥的高危因素主要高危因素•新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛或头痛；•在用力或静息时晕厥；•突发心悸后，即刻出现晕厥次要的高危因素•没有警示症状或前驱症状短暂（＜10ｓ）；•有早发的心脏猝死的家族史；•坐位晕厥史。参考文献：2017年ACC／AHA／HRS晕厥诊断与处理指南晕厥的低危因素与反射性晕厥有关的典型前驱症状（如发热感、出汗、恶心、呕吐等）；遇到突然、意外出现的令人不适的光线、声音、气味或疼痛；长时间站立或处于拥挤、燥热的环境；就餐时或餐后发生；咳嗽、排便或排尿引起；头部转动或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发生；从仰卧位／坐卧位到站立。参考文献：2017年ACC／AHA／HRS晕厥诊断与处理指南鉴别诊断（1）鉴别诊断（2）癫痫心因性TLOC：心因性非癫痫发作和心因性假性晕厥(psychogenicpseudosyncope，PPS)后循环短暂性脑缺血发作锁骨下动脉窃血综合征颅内或蛛网膜下腔出血辅助检查病因诊断进一步评估辅助检查颈动脉窦按摩直立应激的评估：卧立位试验、直立倾斜试验自主神经功能评估：瓦氏(Valsalva)动作、深呼吸试验心电、血压监测电生理检查超声心动图和其他影像学技术运动负荷试验神经系统疾病评估及影像学检查精神心理评估卧立位试验用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。阳性标准：血压降低呈进行性，收缩压降低≥20mmHg或舒张压降低≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg。有晕厥发作时诊断为OH性晕厥；不伴晕厥发作者诊断为疑似OH性晕厥。站立时心率增快的幅度30次/min，或在主动站立10min内增至120次/min，收缩压下降20mmHg及出现相关症状，应考虑体位性心动过速综合征(posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS)。直立倾斜试验适于疑似VVS、延迟性OH、或POTS，经初步评估不能明确诊断的患者。临床意义判定：1.直立体位性心动过速综合征(POTS)：心率增加30次/分或脉搏持续120次/分。2.直立位低血压：收缩压降低至少20mmHg或舒张压降低至少10mmHg。3.血管迷走性晕厥：通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。4.自主神经功能异常：收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。5.心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。自主神经功能评估瓦氏(Valsalva)动作：神经源性OH患者Valsalva动作后血压无明显升高、心率不增快。深呼吸试验：窦性心律的生理变化是吸气时增快，呼气时减慢；深吸气时比呼气时增快的幅度15次/min。迷走神经功能异常者心率变化的幅度减小或缺失。诊断血管迷走神经性晕厥（VVS）：最为常见。发病特点：(1)多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血；(2)典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白；(3)发作时伴低血压和／或心动过缓。诊断主要依据典型病史、体格检查及目击者的观察。情境性晕厥：与特定的动作有关，如咳嗽、喷嚏、吞咽或排便、排尿、运动后、大笑、吹奏管乐器等。颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等可造成颈动脉窦受压。诊断直立性低血压（OH）：卧位或坐位突然直立时，收缩压下降≥20mmHg、舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg。卧立位试验、倾斜试验和基础自主神经功能检测可协助诊断。体位性心动过速综合征（POTS）：从卧位转为站立位时，心率加快成人≥30次/min，12-19岁者≥40次/min，并持续30s以上。心律失常性晕厥：心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。(1)在清醒的状态下持续窦性心动过缓(40次／min)、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏3s，并且非体育运动训练所致；(2)Ⅱ度Ⅱ型和三度房室传导阻滞；(3)交替性左、右束支传导阻滞；(4)室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速；(5)非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期；(6)起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。器质性心血管病合并晕厥：当晕厥合并急性心肌缺血(有或无心肌梗死)、心房黏液瘤、左心房球形血栓、严重的主动脉瓣狭窄、肺栓塞或急性主动脉夹层时，则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥。诊断进一步评估治疗治疗原则：决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制；确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对OH和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在SCD风险者根据危险分层制订治疗方案。总结初步评估•明确是否短暂意识丧失（TLOC）？明确是否晕厥？•是否能确定晕厥的病因？是否是高危患者？进一步评估•进一步完善相关检查•进一步明确晕厥的病因诊断治疗•病因治疗、预防猝死•对症治疗昏迷(coma)定义昏迷：指各种原因导致的脑功能严重抑制的状态，高级神经功能丧失，对内、外环境刺激的反应有不同程度受损，给予强烈疼痛刺激也不能使患者觉醒，是脑功能衰竭的主要表现之一。昏迷分级轻度昏迷：也称为浅昏迷，表现为开眼反应消失或偶见半闭合状态，疼痛刺激反应消失，但延髓、脑桥的各种反射存在。中度昏迷：对外界各种刺激均无反应。角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱。可见周期性呼吸及中枢神经性过度换气。深度昏迷：深浅反射均消失，延髓功能有一定受损，生命中枢各种反应紊乱，脑电图广泛慢波。脑死亡：为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔散大固定，脑干反射消失，并伴体温、血压下降，脑电图直线，脑干听觉诱发电位消失，经颅多普勒超声无血流信号。昏迷原因颅内疾病：大脑皮层、间脑、中脑和脑桥顶端的原发性损伤。包括：脑外伤、脑血管病、缺氧性脑病、脑肿瘤、脑膜炎或脑炎、高血压脑病、急性播散性脑脊髓炎、癫痫持续状态等。全身性疾病：全身中毒、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤。中毒包括药物过量或不良反应、药物滥用以及毒物接触等；代谢性方面包括缺氧、高碳酸血症、脓毒血症、低温、低血糖、高血糖危象、低钠血症、高钠血症、高钙血症、肝功能衰竭、肾功能衰竭、Wernieke脑病等；内分泌障碍包括：全垂体功能减退、肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。昏迷的急诊诊治流程昏迷紧急评估紧急处置二次评估外科手术治疗内科进一步治疗明确诊断与治疗治疗后再评估紧急评估2020/7/302020/7/30紧急评估对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏气道AB呼吸呼吸频率、质量、氧饱和度循环意识判断血压、脉搏、毛细血管再充盈时间气道是否缺乏保护C2020/7/30紧急评估（1）意识判断Ø对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断ØGlassgow评分8分，表示病人昏迷（见表1），应当对呼吸道采取保护措施。眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动表1.意识状态评分表（Glassgow评分）2020/7/30气道评估（A）：•气道是否通畅？•咳嗽反射如何？是否丧失了对气道的保护能力？呼吸评估（B）：•呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征）•血氧饱和度以及氧合情况血流动力学状态（C）：•脉搏、血压•末梢循环•心电图紧急评估（2）紧急处置2020/7/30紧急处置开通静脉通道POCT（血糖、血气分析、电解质、血常规、凝血常规、肌钙蛋白等）气道管理呼吸管理血流动力学管理紧急药物治疗二次评估2020/7/302020/7/30二次评估全面评估•通过此次评估，对患者昏迷分级、昏迷病因诊断、疾病严重程度及预后作出判断。病史全面查体实验室检查昏迷分级昏迷病因诊断疾病严重程度及预后病史询问起病缓急：即昏迷发生的具体时间以及持续时间。发病过程：应详细了解患者昏迷前的表现，如是否有肢体功能障碍、头痛、恶心、